问题一：参保人如何识别医保诈骗，保护个人信息和医保账户安全？

答：近年来，常州医保部门多次提醒参保人警惕以“医保停用”“领取补贴”等名义的诈骗电话或短信。若收到类似信息，切勿点击链接或透露个人信息，应立即通过官方渠道核实（如拨打常州医保服务热线0519-12393或反诈专线96110）。国家医保局明确，所有官方信息均通过nhsa.gov.cn域名发布，其他均为仿冒。

问题二：参保人发现骗保行为应如何举报？有何奖励？

答：常州市对举报违法违规使用医保基金行为实行奖励政策，最低奖励200元，最高可达20万元。举报需满足以下条件：

1.有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供有效证据；

2.举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

3.举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

4.举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等。

举报渠道包括本人或者委托他人采取拨打全省统一的12393热线，或者登录“常州医保”微信公众号，向各级医疗保障行政部门实名举报违法违规线索、拨打市医保局打击欺诈骗保专项行动举报投诉电话85686530等。

问题三：参保人员的哪些违规使用医保基金行为可以举报呢?

答：1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用或使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法收益；

4.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会记凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

5.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

问题四：定点医药机构及其工作人员会有哪些违规使用医保基金行为？

答：1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关材料；

3.虚构医药服务项目；

4.分解住院、挂床住院；

5.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

6.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

7.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

8.为参保人员利用其享受医保待遇的机会倒卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

9.将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；

10.造成医保基金损失的其他违法行为。

问题五：医疗保障经办机构及其工作人员会有哪些违规使用医保基金行为？

答：通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

问题六：涉及定点零售药店及其工作人员有哪些违规使用医保基金行为？

答：1.套刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗用品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

问题七：各机构端应如何主动规范医保基金使用？

答：1.高度重视医保管理，强化队伍建设，进一步推进基金监管的标准化、智能化、精细化；

2.善用数据赋能，智能审核加强把关。在事前环节前置把控、在事中环节预审核、在事后环节加强疑点分析、强化基础数据规范建设；

3.多形式开展培训，营造医保学习氛围。进一步增强机构端工作人员主动维护医保基金安全的意识。

问题八：医保相关单位及其工作人员今年将采取哪些措施进一步维护医保基金安全？

答：1.强化精准整治：运用数据手段加强基金监管，严查虚假就医、套现等违法行为，重点打击重点人群、领域和项目； 

2.推行技术监管：实施药品“一药一码”追溯管理及医保资格“驾照式”记分制度，对屡犯者暂停资格、移交司法； 

3.构建共治机制：通过社区宣讲、社会监督员和最高20万元举报奖励，鼓励全民参与监督，限期办结反馈线索。

问题九：医保部门如何保护医保基金相关举报人权益？

医疗保障部门依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。对举报人的宣传、报道等应当征得举报人的同意。对因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

问题十：医保相关单位及其工作人员如何提升市民医保政策知晓度、参与度？

答：1.强化政策宣传。把医保服务送到群众家门口，将“15分钟医保服务圈”惠民政策，宣传到千家万户；

2.积极联动，打造医保服务的“延伸点”。街道上下联动，对接各部门、各社区，织牢医保“工作网”；

3.推动业务下沉。医保相关单位及其工作人员积极参与各类业务培训，推动服务事项下沉基层，实现小事“家门口办”。市民群众同一事项无差别受理、同标准办理。只需要数据、材料“网上跑”，减少了群众来回折腾的麻烦，让更多的老百姓享受到医保红利。

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