各辖市（区）卫计局，人力资源和社会保障局，各有关医疗机构：

按照《医疗质量管理办法》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》文件要求，为提高我市医疗机构住院病案首页填写质量，对医疗服务绩效进行客观评价，切实落实我市按病种分值付费省试点工作要求，为我市医保付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，现就加强住院病案首页质量管理工作要求如下：

一、统一住院病案首页填写规范

（一）统一使用2018版住院病案首页。全市所有医疗机构病案首页统一按《关于印发住院病案首页的通知》（苏卫医政〔2018〕5号，简称2018版住院病案首页）执行。各医疗机构要按照客观、真实、及时、规范、完整的原则，准确反映住院期间诊疗信息。住院病案首页中的计量资料应当符合有关标准。明确主要诊断选择原则，手术操作填写要与主要诊断相对应，使住院病案首页客观体现患者就医过程。

（二）使用统一的疾病编码和手术操作编码。住院病案首页中西医病证疾病分类与代码标准统一采用原国家卫生计生委公布的《疾病分类与代码GB/T14396-2016》（ICD-10），中医病证分类规范使用《中医病症分类与代码GB/T15657-1995》，手术操作分类与代码统一执行《T/CHIA 001-2017手术、操作分类与代码》（ICD-9-CM-3）。为满足临床诊疗及编码实际需求，我委将按照统一规则对ICD-10国标版和2017版ICD-9-CM3部分内容进行细化扩展，实现疾病编码和手术操作编码临床使用中的动态统一，细化扩展结果通过市卫计委定期发布。

二、切实提高住院病案首页填写质量

（一）建立健全病案质量控制管理体系。各级各类医疗机构要建立由医务、医保、护理、病案、信息等部门参与的病案质控工作机制，完善院科两级的病案质量内部质控部门、质控组织。市级病案质控中心要充分发挥全市病案质量控制管理作用，并指导区级病案质控组织建设，形成市、区、院、科四级病案质量控制组织网络体系，全面开展病案医疗质量管理控制工作。

（二）提高住院病案首页填写质量。建立我市住院病案首页填写质量监督检查机制。市卫计委牵头对我市病案首页填写工作进行业务指导，规范化培训以及填写质量的监督检查，各辖市（区）卫计局按照全市统一要求完成本辖区相关工作。各医疗机构按规定规范填写病案首页，切实加强三基三严培训，提高院内病案首页质量。

（三）加强病案管理专业队伍建设。各级各类医疗机构要按工作量与人力配置相适应的原则，合理配置本院病案室工作人员数量，同时提高病案工作人员特别是编码员专业知识和能力水平。2019年1月底前，全市二级以上公立医院需配备2名以上专职编码员，其他医院需配备相对固定的编码员1名。

三、工作要求

（一）提高思想认识，做好协同推进。住院病案首页信息是患者诊疗过程和结果的重要记录。加强病案首页质量管理，是做好医疗服务能力评价和推进医疗支付方式改革的重要基础。各级卫生行政部门和人社部门要密切配合，根据部门职责和改革要求，共同做好我市住院病案首页质量管理，提升首页数据质量。2019年8月底前，全市各医疗机构要完成2016、2017、2018年度及2019年当年度病案首页按新标准完善工作。

（二）加强组织领导，落实主体责任。各医疗机构是病案质量管理的责任主体，应高度重视病案首页数据质量管理工作，建立完善院级质控组织，强化病案编码员能力，做好日常病案质控管理工作。要加强病案编码等岗位的人员配置和培训，发挥病案管理从具体编码到培训指导和监测评估，从静态执行标准到动态维护更新的作用，实施住院病案质量全程监管，切实提升病历内涵质量。2019年上半年，市卫计委将联合市人社部门开展编码员专业培训，全面实现编码员执证上岗。

（三）健全工作机制，完善管理措施。各级卫生行政部门和人力社保部门应充分发挥监督和指导职能，健全对医疗机构病案填报的监管机制，加强人才队伍建设，完善制度化、日常化的病案管理措施，全面提升我市住院病案首页填报质量。2019年4月底前，市卫计委将组织对全市病案首页填报情况进行专项检查，各医疗机构要根据行政部门反馈的督查评估结果，及时查找问题、组织整改，持续提高住院病案首页质量。

常州市卫生和计划生育委员会   常州市人力资源和社会保障局

2019年1月15日

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