各辖市、区人民政府，市各有关单位：
　　根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和省发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号）精神，为切实做好我市城乡居民大病保险试点工作，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，制定本实施意见。
　　一、基本原则
　　按照健全社会保障体系建设的要求，坚持“以人为本、统筹安排；政府主导、专业运作；责任共担、持续发展；因地制宜、创新机制”的原则，在城乡统筹、市级统筹的制度框架下，建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度，在参保人员患大病发生高额费用的情况下，主要对基本医疗保险制度补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
　　二、保障对象
　　职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下简称“职工医保”、“居民医保”和“新农合”）参保（合）人员。
　　三、筹资办法
　　各地区大病保险资金按照每人每年不低于20元的标准从职工医保基金、居民医保基金和新农合基金结余中统一划拨；结余不足的地区，在年度筹资中解决。具体标准由各地区基本医疗保险管理责任部门会同财政部门确定。今后，根据大病保险工作实际开展情况逐步提高筹资标准，并逐步建立政府、个人分担的大病保险多渠道筹资机制。
　　四、保障范围
　　大病保险主要保障参保（合）人员在定点医疗机构发生的，经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用。包括基本项目和补充项目。在重点保障基本项目的基础上，有条件的地区，可逐步扩大到对补充项目进行保障。
　　（一）基本项目
　　大病保险保障的基本项目是指参保（合）人员经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病自付医疗费用。包括符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》中甲、乙类的医疗费用，但不包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料和住院床位费用。
　　（二）补充项目
　　大病保险保障的补充项目是指基本项目以外的住院和门诊大病自费医疗费用。包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料费用和《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品费用，但不包括使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用。
　　对以下医疗费用不纳入大病保险保障范围：不符合基本医疗保险管理规定，在定点医疗机构以外发生的住院和门诊大病医疗费用；《社会保险法》规定的不纳入基本医疗保险支付范围的医疗费用；其他不符合我市基本医疗保险规定的医疗费用。
　　大病保险保障范围由市人力资源社会保障、卫生部门根据上级要求和实际情况适时调整并公布。
　　五、保障水平
　　统一大病保险中基本项目的保障水平，有条件的地区逐步建立对补充项目的保障机制。
　　（一）基本项目的补偿
　　设置统一的起付标准、分段支付比例。起付标准以上一年度我市城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为参考，目前暂定为17000元。分段支付比例为：超过17000元至50000元之间，补偿50%；超过50000元至100000元之间，补偿60%；超过100000元，补偿70%。以后，根据大病保险工作实际开展情况和城乡居民收入变动情况逐步调整起付标准、分段支付比例。
　　（二）补充项目的补偿
　　有条件的地区，根据当期大病保险资金对基本项目补偿后的结余情况，在一个保险年度结束后，对补充项目进行补充补偿。补充项目的起付标准应包括基本项目起付标准以下未补偿的合规费用，且不低于基本项目的起付标准。对补充项目的补偿可设置最高支付限额，补偿比例不高于对基本项目的补偿比例。具体补偿方案由各地区基本医疗保险管理责任部门会同承办大病保险的商业保险机构确定后施行。
　　六、政策衔接
　　大病保险制度实施后，取消相应的职工医保、居民医保、新农合“二次补偿”政策，各地、各有关部门应当按规定做好相关政策调整和宣传解答工作，并做好城乡困难群众医疗救助等制度与大病保险制度的衔接工作。
　　七、承办模式
　　按照省统一的大病保险招标管理办法，由市相关部门会同各地区通过政府招标形式确定我市承办的商业保险机构。承办方式可采取向商业保险机构购买服务或采取合署办公的形式。各地区基本医疗保险管理责任部门应与承办大病保险的市级以上商业保险机构签订大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务，试点阶段合同期限为2年。合同应明确筹资水平、保障标准、盈利率和资金筹集管理办法。合同应对承办方配备的工作人员数量、专业背景、工作职责等内容进行约定；要明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工；明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式；明确对承办方的考核指标及应承担的违约责任等。
　　八、经办服务
　　基本医保经办机构要以方便参保（合）人员为原则，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节统筹加强与商业保险机构的衔接，要依托基本医保信息系统，逐步为参保（合）人员提供大病保险“一站式”即时结算服务。商业保险机构应建立大病保险结算信息系统，经基本医保经办机构授权,与基本医保信息系统进行必要的信息交换和数据共享，确保群众方便、及时享受大病保险待遇，并利用自身优势为参保（合）人员异地就医结算提供便利服务。
　　九、监督管理
　　1. 加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，配合协同，切实保障参保（合）人员权益。人力资源社会保障、卫生部门通过日常抽查、建立投诉受理渠道、开展经办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人员信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门要加强基金支出预算管理，规范资金划转流程。审计部门按规定进行严格审计。
　　2. 强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。人力资源社会保障、卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与人力资源社会保障、卫生部门密切配合，协同推进支付方式改革，建立健全对医疗机构的考核机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。基本医保经办机构要做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控。
　　3. 建立信息公开、社会多方参与的监管制度。各地相关部门应将与商业保险机构签订合同的情况，以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。商业保险机构要定期向政府有关部门提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险资金收入情况、参保（合）人员医疗费用补偿情况等信息。各地要完善群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。
　　十、工作要求
　　1. 统筹协调，合力推进。在市医改领导小组的领导下，建立由发展改革（医改办）、卫生、人力资源社会保障、财政、民政、保险行业协会等部门组成的大病保险工作协调推进机制。各有关部门要按职责分工，细化配套措施，强化沟通协作，抓好措施落实，保证城乡居民大病保险工作顺利推进。
　　2. 积极探索，加强评估。各地要充分考虑大病保险的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结，并及时上报年度报告。市有关部门将采取多种形式，定期开展总结评估，加强考核评价，推广行之有效的经验，督促解决工作中存在的问题，确保取得预期成效。
　　3. 强化宣传，营造氛围。加强对大病保险政策的宣传和解读，及时做好解疑释惑工作，密切跟踪分析舆情，合理引导社会预期。要坚持正确的舆论导向，积极宣传大病保险工作进展与成效，使这项工作深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。
　　十一、其他
　　大病保险年度按自然年度计算，市区自2013年度起实施。金坛市、溧阳市可结合本地实际情况，参照本意见制定实施细则，并报市医改办审核备案。

　　常州市人民政府办公室
　　2013年9月26日

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