华飞代表：

您提出的“关于以人工智能与医疗强基为引擎，全面提升常州区域糖尿病综合管理效能的建议”收悉，现答复如下：

一、目前状况

近年来，我市围绕慢性病医防融合方向，在糖尿病等慢性病的基层防治网络、筛防能力建设、医保支付支撑和健康管理模式创新等方面取得了积极进展。

（一）基层慢病筛防网络持续织密。我市大力推进基层慢病筛防中心建设，遵循“两筛三防”（筛查慢病及慢性并发症；预防慢性病发生、预防并发症发生、预防并发症进展）理念，推动慢性病一体化管理。截至目前，全市已累计建成江苏省基层慢病筛防中心9家，2025年新建4家，配备免散瞳眼底照相机（含眼底影像自动分析系统）、数字震动感觉阈值检测仪等设备，可为糖尿病患者提供一站式并发症筛查服务。

（二）体卫融合与体重管理协同推进。从源头防控入手，全市公立二级以上医疗机构开设体重管理门诊31个，覆盖率100%，建立“筛查－评估－干预－随访”全链条服务。建成运动健康指导门诊12个，507名社会体育指导员走进家庭医生团队，打造“测－评－导－练”一站式服务闭环。依托常州市肥胖防治中心和体重管理联盟，协同34家联盟成员单位，建立分级诊疗与双向转诊机制。钟楼区将学龄儿童肥胖干预列入民生实事，在3所小学开展综合干预试点。

（三）患者自我管理能力稳步提升。2025年，全市共组建慢性病患者自我管理小组46个（其中糖尿病组17个），招募组员598名，覆盖所有辖市区。通过规范化小组活动，引导患者提升自我管理意识和能力。新北区创新推出慢病管理“流动随访车”，为患者提供家门口的一站式随访服务；武进区与南京医科大学合作建设慢性病医防融合综合试验区，通过“高危人群筛查-风险评估-分类化管理-防治效果评价”的科学流程，提供一体化健康服务。

（四）医保支付方式改革提供有力支撑。医保部门在糖尿病保障方面多措并举。在保障范围上，将电脑血糖监测、连续动态血糖监测等纳入医保目录乙类管理，“糖尿病远程管理”纳入丙类管理，血糖测试仪、试纸等监测用品纳入个人账户支付范围。在支付方式上，将“人均慢性病基金”“慢性病就诊人数”纳入门诊总额付费年度评价指标，实施糖尿病相关病组基层结算系数上调和特色专科病种支付标准上浮，引导分级诊疗。在便民服务上，简化糖尿病慢性病认定流程，患者可在家庭医生处直接申请办理，全市已有21.8万人享受相关待遇。同时推进县域医共体总额付费改革，2025年、2026年分别指导金坛区、溧阳市出台相关办法，完善结余留用机制，支持医防融合健康管理。

二、下一步工作计划

下一步，我委将会同医保等相关部门，重点在体系建设、数字赋能、机制创新和能力提升等方面持续发力。

（一）深化体系整合，构建分级协作的管理网络。推进基层慢病筛防中心提质扩面，2026年计划新建一批慢病筛防中心，进一步提升基层糖尿病并发症筛查能力。推动区域中心医院与基层网格联动，输出统一管理标准、技术规范和诊疗路径，实现“风险预警－分级干预－双向转诊－稳定随访”的连续闭环。推广确诊患者的诊前症状采集、诊中并发症筛查、诊后追踪管理和精准转诊的服务流程，提升慢性病患者管理精准度。

（二）推动数字赋能，提升智能化管理能力。在现有健康医疗大数据平台基础上，逐步探索人工智能在糖尿病风险预测、个性化管理、并发症早期预警等环节的应用。协同医保部门，依托个人医保云试点和医疗机构电子病历采集工作，促进院内外健康监测数据有效融合，为患者提供更精准的健康管理服务。推广配备AI辅助分析功能的便携式筛查设备，提升基层并发症早期筛查效率。

（三）创新激励机制，强化医保支付引导作用。协同医保部门，在现有门诊总额付费和县域医共体打包付费改革基础上，持续将慢性病管理相关指标纳入年度综合评价，对管理成效突出的定点医疗机构予以激励。继续落实糖尿病相关病组基层结算倾斜政策，引导常见病、多发病在基层首诊和长期管理。支持“糖尿病远程管理”等创新服务项目发展，助力院外血糖监测和健康管理。

（四）强化基层能力，提升患者自我管理。2026年计划全市新增慢性病患者自我管理小组不少于20个，重点向糖尿病患者倾斜，提升覆盖率和活动质量。持续推进体卫融合和体重管理，从源头上减少糖尿病等慢性病的发生。探索打造患者自我管理支持工具，提升健康素养和依从性。依托三甲医院对口帮扶、专项技能培训等方式，持续提升基层全科医生的糖尿病诊疗管理能力。

糖尿病管理的核心在于全程、连续和精准。我委将以办理此提案为契机，会同各部门协同推进，不断提升我市糖尿病综合管理效能，切实减轻患者负担、改善远期健康结局，为区域慢病管理探索常州经验。

签发人：程逸文

经办人：陈文宇

联系电话：85682590

常州市卫生健康委员会

2026年6月29日 

(此件公开发布)

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