溧阳市医保局、各医保分局，市医保中心，各有关单位：

根据《关于进一步做好定点零售药店纳入职工医保普通门诊统筹管理的通知》（常医保服务〔2023〕21号）等文件精神，结合我市普通门诊统筹政策实施情况，坚持问题导向，切实维护基金安全，现就进一步规范全市定点零售药店开通职工医保普通门诊统筹服务有关事项通知如下：

一、对因违法违规行为被协议处理或行政处理的定点零售药店，职工医保普通门诊统筹服务项目及合规费用限额按以下规则调整：

（一）定点零售药店被暂停职工医保普通门诊统筹服务项目或医保服务协议，如按规定恢复职工医保普通门诊统筹服务项目的，其合规费用限额调整至1000元。

（二）定点零售药店被取消职工医保普通门诊统筹服务项目，如申请重新开通，须自被取消职工医保普通门诊统筹服务项目满1年并符合重新开通条件后方可开通，且职工医保普通门诊统筹合规费用限额调整至1000元。

（三）定点零售药店被医保部门行政处罚的（警告、通报批评除外），如按规定可恢复职工医保普通门诊统筹服务项目的，其合规费用限额调整至1000元。

（四）定点零售药店因违法违规再次出现上述情形之一的，取消并不再恢复其职工医保普通门诊统筹服务项目。

二、对药品进销存管理系统不符合要求的定点零售药店，职工医保普通门诊统筹服务项目及合规费用限额按以下规则调整：

（一）定点零售药店药品进销存管理系统不符合要求被医保部门责令限期整改的，限期整改期间暂停职工医保普通门诊统筹服务项目，整改后如符合要求的，职工医保普通门诊统筹合规费用限额调整至1000元，如仍不符合要求的，取消职工医保普通门诊统筹服务项目。

（二）定点零售药店药品进销存管理系统符合要求，但运行数据异常，出现违法违规情形的，职工医保普通门诊统筹合规费用限额及服务项目调整规则同本通知第一条。

三、定点零售药店有下列情形之一的，医保经办机构可采取约谈机构负责人或者发送警示函督促其限期整改、暂停拨付医保费用等措施（暂停拨付时间至机构整改合格、违约行为调查处理结束为止）：

（一）医保费用增长异常，明显高于同类别定点机构平均水平的；

（二）涉嫌违反医保服务协议约定，可能对医保基金安全、参保人员权益造成重大风险的；

（三）其他对医保费用拨付造成影响，应当予以整改的情形。

四、定点零售药店涉嫌违反《医疗保障基金使用监督条例》规定的，医保部门调查期间，可暂停其职工医保普通门诊统筹服务项目；拒不配合调查的，按规定程序批准后，暂停拨付医保费用。

五、其他

市医保经办机构要按照加强普通门诊统筹管理要求，进一步细化医保服务协议相关条款约定、完善经办工作措施，统一全市经办处理尺度。

本通知自发文之日起执行，在此之前定点零售药店已被医保部门暂停职工医保普通门诊统筹服务项目或医保服务协议且仍在暂停期间的，或已被取消职工医保普通门诊统筹服务项目申请重新开通的，均按本通知规定执行。

常州市医疗保障局

2024年4月9日

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