各辖市（区）医保局（分局）、财政局、卫生健康局，常州经开区医保分局、财政局、社会保障和卫生健康局，市医保中心，各有关单位：

为进一步深化我市医保支付方式改革，规范定点医疗机构安宁疗护病房管理，提高安宁疗护服务水平，健全全生命周期健康服务，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《关于印发“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划的通知》（国发〔2021〕35号）和《关于印发常州市DRG支付方式改革三年行动计划的通知》（常医保服务〔2022〕96号）等精神，结合我市实际，现就做好安宁疗护医保支付管理工作通知如下：

一、安宁疗护病房

开展安宁疗护服务的定点医疗机构应达到《关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）的通知》（国卫医发〔2017〕7号）规定的基本建设标准且取得卫健部门审批的安宁疗护资质，并根据《关于开展常州市安宁疗护规范化病房建设的通知》（常卫老龄〔2024〕188号）等规定，规范化建设安宁疗护病房。

二、定点机构管理

（一）机构遴选。开设安宁疗护病房的定点医疗机构原则上每年年底前可向市卫健部门提出申请，经市卫健部门会同市医保、市财政部门验收确认符合条件的，次年纳入安宁疗护定点机构范围。我市第一批7家安宁疗护定点机构名单见附件1。

（二）动态变更。调整卫生等级的安宁疗护定点机构应填写《安宁疗护病房登记表》（附件2），及时向医保经办机构备案；原则上次年起按等级变更后的床日标准结算。

三、安宁疗护病种

安宁疗护病种是指疾病终末期在临终前需要提供身体、心理、精神等方面照料和人文关怀等服务的病种。根据《关于印发常州市安宁疗护服务规范（试行）的通知》（常卫老龄〔2023〕414号）规定，住院安宁疗护患者经卡氏功能量表（KPS）评分不大于50分且姑息功能评估量表（PPS）评估预期生存期不大于3个月。安宁疗护患者类型主要包括：诊断的晚期恶性肿瘤临终患者；重要器官持续衰竭、常年卧床、高龄、处于非常痛苦状态的临终患者；其他疾病失代偿期临终患者。

四、安宁疗护评估

安宁疗护定点机构应成立三人以上医护人员组成的评估小组，明确评估工作负责人，并将评估资料留存备查，保存期限不少于2年。根据常卫老龄〔2023〕414号文件要求，评估小组依据病史和收治患者类型进行识别，并运用卡氏功能量表（KPS）、姑息功能评估量表（PPS）和姑息预后指数（PPI）的评估结果辅助识别。经识别达到收治标准的，医护人员应充分告知、沟通，向确定开展住院安宁疗护服务的患者或家属发放《安宁疗护告患者（家属）书》，并签署《安宁疗护住院协议书（知情同意书）》等。评估小组按照评估结果制定安宁疗护照护计划，在不同的评估时机动态评估安宁疗护服务需求。

五、医保结算流程

安宁疗护患者在安宁疗护病房发生的住院医疗费用，按规定享受基本医疗保险待遇。安宁疗护病房发生的基本医疗保险费用按安宁疗护病房床日标准（附件3）结算。医保经办机构对属于基本医疗保险基金支付的费用，按以下流程与安宁疗护定点机构结算，安宁疗护病房床日标准结算时间不超过90天。

（一）清单上传。安宁疗护患者在院死亡的或回访证实离院之日起未经其他医院住院治疗且7日内死亡的病例（相关佐证材料留存备查，保存期限不少于2年），安宁疗护定点机构按规定填写并上传医保结算清单（出院西医诊断填写“临终看护”、疾病代码“Z75.800x001”）。医保结算清单在月固化完成前可修正重传，固化后不可重传。

（二）按月预结。医保经办机构根据安宁疗护床日标准按月结算规则进行预结。

（三）年终结算。安宁疗护定点机构应于每年2月底前完成上年所有安宁疗护患者的病例数据上传，未按时上传的，原则上清算后不予补结。医保经办机构汇总全年安宁疗护患者的病例数据后进行结算。未发生基本医疗保险统筹基金的病例不纳入结算范围。

（四）年度清算。医保经办机构根据安宁疗护床日标准和床日付费年度清算评价（附件4）得分，对安宁疗护定点机构年终结算超支5%或节余10%以内的部分进行超支分担或节余奖励。

六、工作要求

（一）安宁疗护定点机构应严格按照卫健部门规定开展安宁疗护服务，履行医保服务协议约定，做好服务记录及相关台账备查，按规定的医保结算方式申请费用结算并配合医保等部门开展费用审核、稽核检查、绩效考核等工作。

（二）医保部门会同财政、卫健部门制定年度医保基金总额预算，可根据实际需要划分安宁专护住院专项预算。年度内安宁专护住院医疗费用增幅异常导致医保基金支出超过专项预算额度时，年度清算时可结合经批准的医保基金支出预算总额调整结付规则。

（三）医保部门应做好安宁疗护病房医保管理的组织实施工作，制定全市统一的安宁疗护病房医保经办业务规则，动态维护安宁疗护定点机构基础信息管理，做好与安宁疗护定点机构的费用结算、稽核监管、绩效考核等工作。财政部门应按职能分工在医保基金总额预算下，监督预算执行。卫健部门应做好安宁疗护定点机构准入审核、定期评估安宁疗护服务情况，督促医务人员执行安宁疗护服务规范。

本通知自2025年1月1日起实施。

附件：1.安宁疗护定点机构名单（第一批）

          2.安宁疗护病房登记表

          3.安宁疗护病房床日标准

          4.床日付费年度清算评价表

常州市医疗保障局            常州市财政局

常州市卫生健康委员会

2024年12月16日

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