各辖市（区）医保局（分局）、财政局、卫生健康局，常州经开区医保分局、财政局、社会保障和卫生健康局，市医保中心，各有关单位：

为进一步深化我市医保支付方式改革，规范定点医疗机构医疗专护病房医保管理，切实保障长期住院参保患者的基本医疗需求，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《关于印发常州市DRG支付方式改革三年行动计划的通知》（常医保服务〔2022〕96号）等精神，结合我市实际，现就完善医疗专护医保支付管理工作通知如下：

一、医疗专护病房

根据定点医疗机构类别和参保患者医疗需求的不同，将专门收治医疗专护患者的病房分为四类：一是Ⅰ类专护病房，指由三级（卫生等级，下同）住院医疗机构开设专护床位数不少于10张的专护病房；二是Ⅱ类专护病房，指由二级住院医疗机构开设专护床位数不少于40张的专护病房；三是Ⅲ类专护病房，指其他住院医疗机构（不含护理院）开设专护床位数不少于20张的专护病房；四是Ⅳ类专护病房，指护理院开设专护床位数不少于50张的专护病房。医疗专护病房与普通病房须相对独立。

二、定点机构管理

（一）机构申请。定点医疗机构可向医保经办机构提交申请，填报《医疗专护病房登记表》（附件1）。

（二）医保审核。医保经办机构及时受理定点医疗机构提交的申请材料，经现场评估后确认定点医疗机构。

（三）动态变更。已经申请医疗专护病房的定点医疗机构需变更病房类型的，医保经办机构及时受理并审核；原则上次年起按变更后病房类型的床日标准进行结算。

（四）退出机制。定点医疗机构更换其他医保结算方式应及时向医保经办机构备案并退出医疗专护病房医保管理；超过180日未上传医疗专护床日住院费用数据的，直接退出医疗专护病房医保管理。

三、医疗专护病种

医疗专护病种是指经急性期治疗、急性后期康复后或各种慢性疾病经治疗后病情稳定，符合住院指征仍需在定点医疗机构长时间住院接受连续治疗护理的病种。收治患者类型主要包括：神经系统疾病（如脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等）致残后病情稳定的患者；脑瘫、帕金森、老年痴呆患者；手术后病情稳定但仍需住院医疗护理的患者；患各种慢性疾病等病情稳定但仍需住院医疗护理的患者；其他中、重度失能后病情稳定但仍需住院医疗护理的患者。

四、医疗专护评估

定点医疗机构应成立三人以上医护人员组成的评估小组，明确评估工作负责人，并将评估资料留存备查，保存期限不少于2年。评估小组对达到住院指征的患者开展入院评估（应在办理入院手续后一周内完成），填写《参保患者入院评估表》（附件2）。医疗专护病房收治长期护理保险中、重度失能人员，入院评估可直接运用长期护理保险失能等级评估结果。

定点医疗机构应对住院每满1个月的患者进行阶段评估，填写《参保患者住院治疗阶段评估表》（附件3）。对病情复杂、治疗要求较高的患者及时转诊至相应的定点医疗机构进行治疗；对经过治疗护理后达不到住院指征的患者及时办理出院手续。

五、医保结算流程

医疗专护患者在医疗专护病房发生的医疗费用，按规定享受基本医疗保险待遇。连续住院60天以上的，可每满60天或出院时结算医疗费用。医疗专护病房发生的基本医疗保险费用按医疗专护病房床日标准（附件4）结算，长期护理保险中、重度失能人员在医疗专护病房住院期间按照医疗专护患者管理，符合规定的医疗费用，由基本医疗保险基金按医保住院政策补偿；符合长期护理保险基本生活照料服务范围的费用，由长期护理保险基金按规定标准支付。

医保经办机构对属于基本医疗保险基金支付的费用，按以下流程与定点医疗机构结算。

（一）数据上传。定点医疗机构将医疗专护患者的住院医疗费用按结算医疗类别“床日住院”上传。

（二）按月预结。医保经办机构根据医疗专护床日标准按月结算规则预结。

（三）年终结算。定点医疗机构应于每年2月底前完成上年所有医疗专护患者的病例数据上传，未按时上传的，原则上清算后不予补结。医保经办机构汇总全年医疗专护患者的病例数据后进行结算。未发生基本医疗保险统筹基金的病例不纳入结算范围。同一定点医疗机构收治医疗专护患者，一个年度内医疗类别从“床日住院”转换至“普通住院”的，将普通住院（手术治疗的除外）费用按对应结算标准的50%支付，对其中病情复杂治疗要求高且医疗费用高的病例，提供相关佐证材料，经医保监管核查后，可根据医保基金承受能力按一定比例倾斜支付。

（四）年度清算。医保经办机构根据医疗专护床日标准和床日付费年度清算评价（附件5）得分，对定点医疗机构年终结算超支5%或节余10%以内的部分进行超支分担或节余奖励。

六、工作要求

（一）定点医疗机构应严格按照卫健部门规定规范开展医疗护理服务，履行医保服务协议约定，不得低指征收治、过度检验检查等违规使用医保基金，做好服务记录及相关台账备查，按规定的医保结算方式申请费用结算并配合医保等部门开展费用审核、稽核检查、绩效考核等工作。

（二）医保部门会同财政、卫健部门制定年度医保基金总额预算，划分医疗专护住院专项预算。年度内医疗专护住院医疗费用增幅异常导致医保基金支出超过专项预算额度时，年度清算时可结合经批准的医保基金支出预算总额调整结付规则。

（三）医保部门应做好定点医疗机构医疗专护病房管理的组织实施工作，制定全市统一的医疗专护病房医保经办业务规则，动态维护医疗专护病房基础信息，做好与定点医疗机构的费用结算、稽核检查、绩效考核等工作。财政部门应按职能分工在医保基金总额预算下，监督预算执行。卫健部门应加强医疗专护病房医护人员配备定期检查，做好定点医疗机构定期评估和医疗护理服务的医学技术指导和支持，督促医务人员规范从业。

本通知自2025年1月1日起实施。

附件：1.医疗专护病房登记表

          2.参保患者入院评估表

          3.参保患者住院治疗阶段评估表

          4.医疗专护病房床日标准

          5.床日付费年度清算评价表

常州市医疗保障局            常州市财政局

常州市卫生健康委员会

2024年12月16日

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