| 各位网友上午好，感谢大家关注常州市人民政府门户网站“在线访谈”栏目。今天访谈的主题是我市医保基金监管专项行动相关内容，访谈邀请到市医疗保障局副局长苑全驰、基金监督处处长徐志明与网友进行在线交流，欢迎大家踊跃参与。领导们，和网友们打个招呼吧。 2023-06-15 10:01:57 |
| 主持人好！各位网友好！很高兴有机会做客常州市人民政府门户网站和大家进行线上交流。借此机会向长期关心、理解、支持常州医保工作的朋友们表示感谢。 2023-06-15 10:03:24 |
| 主持人好！各位网友好！非常高兴与网民朋友们交流，欢迎大家对我市医保基金监管工作多提宝贵意见和建议。 2023-06-15 10:04:51 |
| 好的，今天的在线交流时间约一个小时，欢迎广大网友踊跃参与，下面开始提问。 2023-06-15 10:05:20 |
| 苑副局长，首先请您向广大网友介绍一下市医保局去年工作开展情况，好吗？ 2023-06-15 10:05:46 |
| 2022年，在市委、市政府的统一领导下，市医保局党组深入学习党的二十大精神，深入贯彻落实国家、省局对基金监管工作的指示精神，坚持人民至上，统筹推进医保改革、监管、服务各项工作，较好完成了年度各项目标任务。 2023-06-15 10:08:45 |
| 一、围绕三方发力，提高医保基金监管能力。 2023-06-15 10:10:47 |
| 一是建章立制，推进医保基金监管规范化建设。围绕“基金监管规范年”，深化我市医疗保障基金监管制度体系改革，提请市政府办公室出台了《常州市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》，全面勾画了我市医保基金监管体系改革的框架和要求。二是深入基层，推进医保基金监管方式创新。围绕“两创新一促进”活动，探索区域医保监管新机制，联动基层组织筑牢“监督网”、做优“协同网”，打通医保基金监管“最后一公里”，在经开区试点社区，共收集到网格巡查中发现的56条问题线索，对11家定点医药机构及时有效的进行了处理。指导医疗机构内部精细化管理，强化医疗机构医保管理组织建设、制度建设、体制机制建设，形成医疗保障工作的联动合力，不断规范医疗行为，确保医保基金安全运行，共同服务好全市人民群众的看病就医。三是统筹协调，推进形成全方位监管格局。围绕打击“三假”欺诈骗保行动，聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构，以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、定点零售药店、医保卡违规兑付现金、骨科和心内科高值耗材使用等重点领域，开展专项整治行动。健全监督检查制度，通过江苏省市场监管信息平台推行“双随机、一公开”监督检查制度，产生了108家定点医药机构，完成省局事中事后监管计划。统筹全市监管力量，完善日常巡查、专项检查、交叉检查、重点检查等检查制度，出动检查人次500余人次，完成了二级及以上定点医疗机构抽查复查覆盖率90%、三级医疗机构检查5家以及2022年度事中事后监管计划完成率100%的检查任务。至12月底，二级机构追回医保基金本金1677.98万元，处违约金79.62万元，三级机构移交违规线索涉及3090.49万元，正在处理。有效确保医保基金安全高效、合理使用。 2023-06-15 10:12:51 |
| 二、加强三化建设，狠抓医保基金监管实效。 2023-06-15 10:13:56 |
| 一是加强专业化建设，提升基金监管能力水平。组建56人的常州市医疗保障基金监管人员队伍，市局根据工作需要，从中抽调人员参与省、市医疗保障基金监督检查等工作。圆满完成省级飞行2次检查任务，市级检查任务34次。通过现场教学、以老带新，加强检查队伍的综合培养和教育培训，开拓眼界、拓展思维，不断提升全市监管队伍的综合能力和监管能力。 二是加强信息化建设，提升基金监管智能管控。加快建设江苏省医疗保障基金智能监管系统和一号一平台，快速实现医保基金监管从人工审核向大数据智能监控转变。建设图像智能识别系统，运用人工智能图像识别技术，通过对大量样本进行标注与特征深度学习模型训练，对医保各类票据（医疗发票、医疗清单、其他医疗单据）进行深度解析，获取高准确率和识别率的核心模型，实现不同类型票据智能分类和关键要素信息提取。构建全流程全链条监管平台，用“技术 服务”为核心的智能监管解决方案，构建全过程、多维度的智能监管体系，采用事前管理、事中管控、事后监管、综合分析的全流程闭环基金监管模式。三是加强系统化建设，提升基金监管协同高效。与公安部门联合开展国家公安部交办的欺诈骗保团伙线索调查。与交警部门联合开展第三方责任违规使用医保基金的线索调查，并移送公安部门线索12人，涉及违规使用医保基金18.74万元。开发监察委数据实时共享接口，通过专线向监察委提供6类32项数据，为监察委业务协同提供大数据支撑。加强与市卫健部门配合，联合开展专项检查23家定点医疗机构。通过政务大数据共享平台加强和人社、民政、残联等部门共享交换数据，维护基金安全。建立从定点医疗机构协议网签到两定机构考核评分的全流程内控制度，强化考核指标中的部分客观指标与业务系统关联。 2023-06-15 10:16:00 |
| 三、巩固三个保障，促进医保基金健康发展。 2023-06-15 10:17:35 |
| 一是宣传贯彻《条例》，促进医药行业自律。通过医保宣传“进大厅、进医院、进药店、进社区”的“四进”活动，组织开展集中宣传月活动。以全市定点医药机构为主体，开展医疗保障守信承诺活动，通过电台、微信公众号等载体发出参与信用承诺倡议书，确保定点医药机构全覆盖，医保医师全覆盖，切实提高定点医药机构的行业自律意识，促进依法执业、诚信服务，营造良好的医疗保障信用环境。同时，通过“四进”活动发放宣传海报1万余张，向群众发放举报奖励折页1万余份、医保政策问答手册1万余册，充分激发群众参与打击欺诈骗保的积极性和主动性。二是加强举报曝光， 提升共管共治理念。积极打造举报曝光机制，加大开定点医药机构违规信息公开力度，在常州市医疗保障局官网、市人民政府专题专网和微信公众号通过以案示警的方式，揭露和曝光违规使用医保基金的案例和行为。至11月底，主动曝光562例违规案例，涵盖了全市三级医疗机构等全部定点机构，并对2例查证属实的违规使用医保基金举报线索给予奖励，奖励金额1016元。与常州市广播电视台深入开展监督合作，围绕基金监管重点工作，通过舆情信息共享、专题、访谈等多种形式，围绕基金监管重点工作，开展全方位的合作，进一步提升基金监管全社会共治理念。三是保持高压态势，有效遏制医疗乱象。持续保持医保基金监管工作高压态势，通过全区域覆盖、全类型覆盖、全链条覆盖、全过程督导检查，实现全市区域定点医药机构全覆盖、定点医药机构类型全覆盖、定点医药机构诊疗业务、财务、信息、药品、耗材等供应各链条全覆盖检查，并对各地医保部门核实金额、追缴比例、行政处罚、整改时限、协议处理等情况进行跟踪督办，进行通报，确保监管成效。促使各医药机构负责人强化主体责任意识，规范医疗服务行为，坚持合理用药、合理治疗、合理检查、合理收费，增强为患者服务的责任感和使命感。为群众提供质优廉价医疗服务，真正让群众得到实惠，切实提升群众对医保工作的获得感、安全感和满意度。 2023-06-15 10:19:04 |
| 2023年，我市医保基金监管工作方向是什么？ 2023-06-15 10:20:40 |
| 2023年，我局计划从以下几个方面开展基金监管工作。 2023-06-15 10:21:41 |
| （一）加强安全监管。落实党的二十大“健全安全监管体系”的要求和省局“基金监管安全规范年”行动的部署，建立健全安全监管体系，落实行政部门、经办机构、定点医药机构基金监管责任，促进待遇、医药服务、医价等业务医保与基金监管有机融合，构建基金全领域、全流程监管机制。 2023-06-15 10:23:15 |
| （二）提升规范监管。继续保持基金监管高压态势，实施好省局基金监管计划，配合开展好省飞检，扎实推进“双随机”检查、专项检查。实施好医师药师积分管理、举报投诉奖励、社会监督、网格化管理、信用管理等制度、举措，织密基金监管网。进一步完善基金监管日常稽核规范、现场检查规范，严格按照定点协议、法律法规开展基金监管。 2023-06-15 10:24:49 |
| （三）深化精细监管。针对门诊共济、DRG、异地就医、长护险、门诊、药店、康复机构等方面，分门别类制定基金监管办法。运用信用监管对定点机构进行红、黄、绿分类评价，分别采取不同监管举措、医保支持政策，评选一批医保定点基金监管示范单位。 2023-06-15 10:25:40 |
| （四）用好智能监管。充分发挥智能监管系统事中、事后监管作用，推动各级经办机构组建智能监管疑点数据审核团队，及时全面准确审核疑点数据，切实做到日常审核全覆盖、疑点数据智能审核终审率达100%。结合智能监管系统开发现场检查工作，快速调取医疗医保数据，精准分析医药机构违规线索。加大智能审核数据分析，针对疑点数据较多的领域开展专项检查。 2023-06-15 10:26:37 |
| （五）促进综合监管。推动市、区政府设立医疗保障工作领导小组和联动协调机制，加强对基金监管的组织领导。加强跨部门联合，构建“横到边、纵到底”的协同监管格局，联合公安、市场、卫健、纪检等部门开展违法违规使用医保基金专项整治，发挥联合惩戒的威慑力。 2023-06-15 10:28:30 |
| 哪些行为属于欺诈骗保行为？ 2023-06-15 10:29:26 |
| 网友你好，欺诈骗保行为涉及三个主体，一是涉及定点医疗机构及其工作人员的，二是涉及定点零售药店及其个人的，三是涉及参保个人的，四是涉及医保经办机构的，具体如下： 2023-06-15 10:30:55 |
| （一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为 1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2.为参保人员提供虚假发票的；3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；6.挂名住院的；7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的； 2023-06-15 10:32:46 |
| （二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为 1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗用品的；2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的； 2023-06-15 10:33:46 |
| （三）涉及参保人员的欺诈骗保行为 1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的； 2023-06-15 10:35:45 |
| （四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为 1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；2.违反规定支付医疗保障费用的。 2023-06-15 10:38:21 |
| 请问违法违规使用医保基金举报投诉的方式和渠道有哪些？ 2023-06-15 10:40:07 |
| 今年年初，我局印发了举报投诉奖励实施办法， 广大市民可以通过拨打投诉举报电话、微信小程序和邮件的方式对身边的欺诈骗保行为进行举报，具体的渠道如下：（一）拨打常州市医疗保障局打击欺诈骗保专项行动举报投诉电话进行举报（12393、85686530）。（二）进入“常州医保”微信公众号，在菜单下的掌上医保，点击“骗保举报”进行举报。（三）通过写信或电子邮件将书面材料邮寄至常州市医疗保障局。地址：江苏省常州市龙城大道1280号行政中心1号楼B座7楼常州市医疗保障局办公室。 2023-06-15 10:45:20 |
| 今年我市在医保基金监管主要有哪些特色？ 2023-06-15 10:46:18 |
| 近日，国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。我市将深入贯彻国家局的文件要求，体现“三个更加”开展基金监管工作。 2023-06-15 10:50:23 |
| 一是更加聚焦整治重点。严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，坚持问题导向，聚焦党中央、国务院高度重视的重大问题，人民群众反映强烈的突出问题，对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。具体从三个方面着力：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。五部门将对各类整治重点加强统筹指导，制定分领域检查指南，梳理重点违法违规行为清单供地方参考执行。 2023-06-15 10:52:57 |
| 二是更加强化部门协同。进一步明确和细化了医保、检察机关、公安机关、财政及卫生健康五部门在专项整治工作中所承担的职责。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为，并根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。检察机关和财政部门今年首次加入医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。五部门综合监管态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定基础，对医保领域各类违法违规行为形成强有力震慑。 2023-06-15 10:56:23 |
| 三是更加重视大数据监管。2022年，国家医保局创新大数据监管方式，依托全国统一医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安部门积极推进线索查办，取得初步成效。2023年国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，构建各类大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。我局将认真完成国家下发的核查任务，并结合当地实际，有针对性的开展大数据筛查分析。 2023-06-15 10:57:49 |
| 好了，时间差不多了，我们今天的访谈就到这里了。今天的在线访谈得到了广大网友的大力支持，也感谢领导们的精彩回答，感谢各位网友的热情参与，再见！ 2023-06-15 10:59:17 |