| 各位嘉宾、网友，大家好！欢迎来到常州市人民政府门户网站的“在线访谈”栏目互动交流，今天我们邀请到的嘉宾是常州市新北区副区长陈建生，常州医疗保障局新北分局副局长薛锋。今天的访谈就新北区医保基金监管相关工作与大家进行在线交流。首先请访谈嘉宾，和网友们打个招呼吧。 2022-05-06 14:03:44 |
| 主持人好，各位网友好！很高兴有机会做客常州市人民政府门户网站和大家进行线上交流，也欢迎大家对我们工作提出宝贵的意见和建议。 2022-05-06 14:04:33 |
| 各位网友好，非常感谢大家对医保基金监管工作的关心和支持，各位网友提出的问题，我们一定认真解答。 2022-05-06 14:05:56 |
| 好的，今天的在线交流时间约一个小时，欢迎广大网友踊跃提问，下面开始提问。 2022-05-06 14:06:02 |
| 你好，我在新北区的药店领到了一本叫作《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传小册子，很感兴趣，能不能给我简单讲解一下它的主要内容？ 2022-05-06 14:06:05 |
| 好的。自2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》共5章50条，主要内容包括：一是要以人民健康为中心，强化医疗保障服务；二是明确基金使用相关主体的职责，规范基金使用；三是要健全监管体制，强化监管措施；四是细化了法律责任，加大惩戒力度。《条例》的公布实施是从法制层面对医疗保障基金使用监管工作提出了要求。 2022-05-06 14:09:44 |
| 请问欺诈骗保的行为主要有哪些？ 2022-05-06 14:09:50 |
| 主要有：（1）分解住院、挂床住院；（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（7）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（8）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（9）虚构医药服务项目。 2022-05-06 14:14:11 |
| 我们普通参保群众在就医或者购药时候需要注意什么？容易出现哪些个人违规行为？ 2022-05-06 14:14:46 |
| 参保群众在就医或购药时需注意：（1）不得出借、转让本人医保卡给他人使用；（2）不得伪造或者冒用他人医保卡就医；（3）不得伪造或涂改医疗发票及病历、处方、费用清单、检查检验报告等医疗文书；（4）不得变卖用医保卡购买的药品、医疗器械、医用耗材或诊疗项目；不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。（5）不符合参保条件的人员，不得提供虚假证明材料参保，骗取医保待遇。 2022-05-06 14:19:12 |
| 看来打击欺诈骗保是一场“持久战”，我想问问新北医保分局今年聚焦哪些重点？ 2022-05-06 14:19:20 |
| 医保基金监管今年的监管重点集中在定点医药机构中可能存在的诱导住院、虚假住院、“三假”欺诈骗保等违规行为，聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构，以及定点零售药店医保卡违规兑付现金等重点领域，拓展专项整治广度和深度。
2022-05-06 14:23:37 |
| 新北医保分局将采取哪些举措来完成今年基金监管重点工作？ 2022-05-06 14:23:47 |
| 新北医保分局将通过完善医保基金科学监管机制，引入第三方力量参与监管，建设智慧医保平台，推进医疗保障领域信用体系建设等有效举措，建立以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方面监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，维护参保人员医保权益，增强参保人员获得感、幸福感、安全感。 2022-05-06 14:28:33 |
| 我对您说的引入第三方力量参与监管很感兴趣，能不能详细介绍一下？ 2022-05-06 14:29:05 |
| 第三方监管力量主要指建立医保基金监管专家库，引进全市医保基金监管工作经验丰富、能力强的监管人员、医疗专家和信息化专家对辖区两定机构实施专业化、精准化的检查；引进专业审计机构对辖区内两定医药机构药品和耗材的进、销、存进行专业审计。 2022-05-06 14:33:55 |
| 新北医保有没有引进社会监督力量的计划？如果有的话，我愿意参加。 2022-05-06 14:34:07 |
| 您的问题很好，今年新北将建立医保基金社会监督员制度，从辖区各相关行业聘用15名懂医保业务、有责任心、政治素质过硬的社会监督员参与医保基金的日常监督工作，欢迎您参加。 2022-05-06 14:36:05 |
| 请介绍一下新北区医疗保障信用体系建设情况。 2022-05-06 14:36:19 |
| 今年，新北医保将根据市医保局定点医药机构、医保医师药师、参保人员等信用管理制度，依法依规实施失信惩戒。加强信用评价结果运用，将定点医药机构信用与监督检查、预算管理、定点协议管理等相关联。 2022-05-06 14:40:18 |
| 新北医保开展了哪些医保基金监管的宣传活动？ 2022-05-06 14:41:42 |
| 基金监管宣传月主要做了这些工作：一是专门研究制定了符合新北实际的宣传月方案；二是专门印制了一批欺诈骗保的宣传资料并向两定机构发放；三是利用公益电子屏、两定机构电子屏和LED屏进行宣传；四是结合住院医疗机构专项整治“回头看”活动，加大基金使用检查督查力度；五是曝光一批典型案例；第六就是我们目前正在进行的在线访谈活动。本来还想举办一次线下宣传咨询活动的，但考虑的疫情原因，暂时不开展。线下宣传活动可能会结合下半年的宪法宣传日活动合并举行。 2022-05-06 14:46:58 |
| 如果群众发现有医疗机构和药店存在欺诈骗保行为如何举报？举报线索查实后是否有奖励？ 2022-05-06 14:47:11 |
| 根据省医保局规定，对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额，按以下三档比例给予奖励，奖励额度最高不超过10万元。第一档，对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的，按照查实金额的5%给予奖励。第二档，对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的，按照查实金额的4%给予奖励。第三档，对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的，按照查实金额的3%给予奖励。各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的提高奖励比例1%。举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容经查证属实的，给予200元的奖励。 2022-05-06 14:54:25 |
| 好了，时间差不多了，我们今天的访谈就到这里了。今天的在线访谈得到了广大网友的大力支持，也感谢领导们的精彩回答，感谢各位网友的热情参与，再见！ 2022-05-06 14:54:55 |