| 各位网友下午好，感谢大家关注常州市人民政府门户网站“在线访谈”栏目。今天访谈的主题是我市医保基金管理“专项整治”的相关内容，访谈邀请到市医疗保障局副局长苑全驰、基金监督处处长石树才与网友进行在线交流，欢迎大家踊跃参与。领导们，和网友们打个招呼吧。 2025-06-04 14:31:25 |
| 主持人好！各位网友好！很高兴有机会做客常州市人民政府门户网站和大家进行线上交流。借此机会向长期关心、理解、支持常州医保工作的朋友们表示感谢。 2025-06-04 14:32:01 |
| 主持人好！各位网友好！非常高兴与网民朋友们交流，欢迎大家对我市医保基金监管工作多提宝贵意见和建议。 2025-06-04 14:32:23 |
| 好的，今天的在线交流时间约一个小时，欢迎广大网友踊跃提问，下面开始提问。 2025-06-04 14:32:43 |
| 苑副局长，首先请您向广大网友介绍一下市医保局去年工作开展情况，好吗？ 2025-06-04 14:33:46 |
| 2024年，在市委、市政府的统一领导下，市医保局党组深入学习党的二十大和二十届三中全会精神，认真贯彻落实国家、省局对基金监管工作的指示精神，坚持人民至上，坚决扛起政治责任、坚持底线思维、服务大局、服务发展，以医保基金法治化、科学化、常态化、长效化监管为目标引领，积极应对基金监管严峻形势，以构建体系、夯实基础、协调联动、形成成效为重要思路指引，信息协同，齐抓共管，相互促进，协同推进，努力开创基金监管工作的新局面。重点开展了如下工作： 2025-06-04 14:35:26 |
| 一、全盘推进催生监管之绩
2024年，全市基金监管条线经办稽核与行政检查定点单位3721家，处理违规机构的2217家次，行政立案处罚33件，暂停协议34家，解除协议12家。向市卫生部门移交线索与机构10家，与公安机构协商线索6起，向公安正式移交线索5起，刑事立案2起，涉及嫌疑人5人。 2025-06-04 14:36:34 |
| 二、建章立制夯实监管之基
一是完善监管制度体系。修订《常州市医疗保障局行政处罚案件审理规定》《常州市医疗保障局案件审理委员会工作规则》，制定实施了《常州市医疗保障一般性行政处罚案件和重大协议处理案件审核规定》等。联合公安、检察、司法、卫健、市场局等10个部门，建立了常州市医保基金监管联席会议制度，进一步构建基金监管内外联动新格局，形成规范的制度体系。二是完善监管业务管理。制定了《常州市定点零售药店管理手册》《关于欺诈骗取医保基金解除或暂停协议的若干裁量标准》《关于协议处理涉及相关条款暂停的业务口径》等业务口径，进一步在全市统一标准，有利于相关规定的落地操作。三是推进全业务链监管。牢固树立“管业务就要管监管”理念，努力把基金监管贯穿于医保工作各领域、全过程，努力开创“单位有统领、部门有职责、岗位有要求、人人有责任”的医保基金“大监管”格局。 2025-06-04 14:38:08 |
| 三、内外联动共铸监管之剑
一是内部协同。市局（分局）、市中心（分中心）行政与经办有效协同，医药服务、结算、财务、信息等业务部门联合联动，共同参与基金监管工作，全年开展了100人次8批次专项检查、线索核查等工作。二是外部联席联动。积极加强与公安部门协同协作。2024年协商线索9起，正式移交移送5起，采取刑事强制措施5人。持续加强与卫健部门联动，2024年抽调专家近100人次，并形成新的常态，向卫健部门移交线索9起。三是加强双向联动。全年接受市检察院案件反向衔接与检察建议15起案件，进行行政立案查处。 2025-06-04 14:40:07 |
| 四、专项稽核织密监管之网
一是落实专项稽核，拓展基金监管力度与深度。先后开展门诊统筹“回头看”、血友病专项、血透专项等各类专项稽核行动，行政立案查处定点机构8家。二是全面落实“自查自纠”专项工作，全市3608家机构完成自查自纠。三是全面部署落实上级线索核查工作。完成限定性别用药、限定性别项目、限儿童用药、住院“同进同出”、高频住院、高频门诊、苏可欣特药、死亡人员发生费用、住院天数金额次数异常、药师信息异常等各类交办线索条数41.2万条，涉及机构874家。四是继续深入开展DRG专项稽核，检查单位27家。 2025-06-04 14:41:36 |
| 五、提级监督放大监管之威
一是积极配合与落实省级监督检查。全年基金监管条线配合上级部门参加国家级飞检2次，省级飞检6次，在实战中提升能力。二是接受省级监督检查飞检2家定点机构，完成上级交办2家定点机构的省级飞检。三是积极开展市级监督检查，合计开展5批次，检查重点单位55家，行政立案查处11家，解除服务协议6家。 2025-06-04 14:45:28 |
| 六、信息赋能提升监管之效
统筹基金监管与信息化建设，充分发挥智能监管、大数据监管的作用。一是视频监控抽查作为基金监督的重要手段，全年抽查定点机构200余家，发现问题与线索27家，截取违规视频超过200个。二是全面推进药品追溯码、进销存上传管理等相关工作，服务基金监管。三是常态化筛查数据，监测费用占比、费用增幅等，利用指标筛查违规行为，固定形成8套指标体系，常态化筛查，引领基金监管。四是进一步落实智能审核系统应用，加强事前接口的开通，强化事前提醒、事中控制工作。进一步优化相关规则与操作界面，有效应用智能审核控制违规行为、追回违规费用。 2025-06-04 14:47:15 |
| 七、积极宣教服务监管之盾
一是积极加强宣传教育，先后至辖区播放宣传片、开设“守护生命之盾”专题培训8场次。二是通过公众号发放公开信与告知书2份，接受专题访谈2场。三是常态化筛查数据，发现异常加强约谈提醒，采取“一对一”与集体专场约谈形式，加强事前提醒，前移基金监管工作。四是及时发布监管信息，每月在门诊统筹专报中，通报有关指标，加强信息内部公开，推进基金监管。 2025-06-04 14:48:03 |
| 2025年，我市医保基金监管工作方向是什么？ 2025-06-04 14:48:56 |
| 2025年我们将提升长效监管水平为统领，以线索核查、视频监控管理、数据筛查、智能审核等为主要抓手，进一步落实协议管理、行政监督、部门协同等核心工作，源头遏制欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全。 2025-06-04 14:50:45 |
| 2025年，医保如何加强医保基金监督力度呢？ 2025-06-04 14:52:58 |
| 2025年医保局通过整合智能化监管、联合执法、社会监督等手段，以四个“加码”全方位加强监管力度，具体措施包括： 2025-06-04 14:54:05 |
| 一、进一步加码制度建设。一是根据上级巡查整改清单，进一步理顺监管体制、畅通机制，提质增效。二是进一步做好相关制度建设，重点做好相关业务规范建设，在行政执法、协议管理等业务层级，进一步明确流程、规范文书、规范操作。三是探索建立考核监督机制，制定相关的考核评价指标，做到基金监管工作，内部考核有尺度，相关评价有依据。 2025-06-04 14:55:10 |
| 二、进一步加码队伍建设。一是通过组织各类省市级监督检查、专项稽核、交叉检查等形式，在实战中锻炼队伍。二是到先进地区学习观摩，重点针对行政执法等相关业务问题，补强短板。三是进一步办好基金监管“尖兵论坛”，加强内部交流、课题研究与总结提升。 2025-06-04 14:55:36 |
| 三、进一步加码数据赋能。一是进一步优化数据筛查模型，常态化监测分析数据，及时发现重大违规单位、违规项目、违规行为等。二是根据“专项整治”相关内容和要求，细化数据规则，精准锁定违规行为。构建数据筛查本市规则库，常态化用于各类稽核监督检查，精准锁定违规行为，规范稽核尺度。三是积极申报“智能审核”国家试点工作，不断基金监管本地信息化水平。四是重点加强与公安部门衔接，构建大数据反欺诈模型，重点对住院、第三方伤害构建实用有效的模型，进一步服务基金监管。 2025-06-04 14:57:20 |
| 四、进一步加码监管服务。一是引导定点机构落实信息化建设项目与任务，运用信息技术手段，加强违规行为的事前控制、事前提醒。二是加强信息发布，对违规行为、违规单位进行曝光，形成明显警示作用。三是整理与发布市级负面清单，运用日常提醒、告知书、倡议书、约谈等多种手段，加强事前提醒、告知功能，前移监管工作，确保违规单位、违规金额、违规项目减量。四是编制稽核月报，统筹有关数据、工作安排、内部交流等，全面推进全市基金监管工作。 2025-06-04 14:57:50 |
| 请问违法违规使用医保基金举报投诉的方式和渠道有哪些？ 2025-06-04 15:00:06 |
| 广大市民可以通过拨打投诉举报电话、微信小程序和邮件的方式对身边的欺诈骗保行为进行举报，具体的渠道如下：（一）拨打常州市医疗保障局打击欺诈骗保专项行动举报投诉电话进行举报（12393、85686530）。（二）进入“常州医保”微信公众号，在菜单下的掌上医保，点击“骗保举报”进行举报。（三）通过写信或电子邮件将书面材料邮寄至常州市医疗保障局。地址：常州市人民政府，1-B，7楼 局办公室。 2025-06-04 15:09:34 |
| 请问发现骗保行为举报后是否有相应的奖励？ 2025-06-04 15:11:45 |
| 常州市对举报违法违规使用医保基金行为实行奖励政策，最低奖励 200元，最高可达 20万元。举报需满足以下条件：1.有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供有效证据；2.举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；
3.举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；4.举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等。 2025-06-04 15:18:10 |
| 请问一下常见的定点医药机构违法违规行为有哪些？ 2025-06-04 15:19:15 |
| 常见的定点医药机构违法违规行为主要有：
1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； 2025-06-04 15:20:13 |
| 2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关材料； 2025-06-04 15:21:43 |
| 3.虚构医药服务项目； 2025-06-04 15:22:10 |
| 4.分解住院、挂床住院； 2025-06-04 15:23:11 |
| 5.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； 2025-06-04 15:24:02 |
| 6.重复收费、超标准收费、分解项目收费； 2025-06-04 15:24:29 |
| 7.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； 2025-06-04 15:25:27 |
| 8.为参保人员利用其享受医保待遇的机会倒卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； 2025-06-04 15:26:35 |
| 9.将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算； 2025-06-04 15:27:02 |
| 10.造成医保基金损失的其他行为。 2025-06-04 15:28:05 |
| 好了，时间差不多了，我们今天的访谈就到这里了。今天的在线访谈得到了广大网友的大力支持，也感谢领导们的精彩回答，感谢各位网友的热情参与，再见！ 2025-06-04 15:29:37 |