常医保监督〔2023〕30号

各辖市区医保局（分局）、财政局，市医保中心：

市医保局、市财政局联合制定了《常州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

常州市医疗保障局                 常州市财政局

2023年3月6日

（此件公开发布）

常州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则

第一章  总 则

第一条 根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局令第5号）、《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（2023年1月1日）等法律、法规、规章，制定本细则。

第二条  自然人、法人或其他组织（以下简称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、长护险基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本细则。

违法违规使用大病保险、职工大额医疗费用补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本细则执行。

第三条 违法违规使用医疗保障基金行为主要指《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》规定的违法违规行为，《常州市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》《常州市基本医疗保障定点零售药店服务协议》《常州市长护险定点机构服务协议》等明确的违约行为，以及其他法律法规禁止的行为。

第四条 举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。

第二章  奖励条件及标准

第五条  奖励举报人需同时符合下列条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第六条 有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员;

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为;

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报;

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系;

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序;

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

第七条 对查证属实的举报，根据举报证据确凿程度和线索价值，将举报分为以下两个等级：

一级：提供被举报方的违法事实和线索，并提供直接证据，举报内容与违法事实相符。

二级：提供被举报方的违法事实或线索，并提供部分证据，举报内容与违法事实基本相符。

第八条  按照举报有功等级、查实违法违规使用医疗保障基金的案值，对符合条件的举报人予以一次性资金奖励。具体奖励金额分档计算：一级按2%奖励，二级按1%奖励。奖励金额最低200元（不足200元的补足200元），最高不超过20万元。

第三章 举报线索处理

第九条  常州市医疗保障行政部门统一管理全市举报线索，各辖市区医疗保障部门和市医保中心负责管辖机构举报线索查办。举报线索涉及多个辖市区的，由常州市医疗保障行政部门统筹查办，相关辖市区分担奖励资金。举报线索受理及处理情况，通过全省医疗保障基金举报投诉平台全过程记录。

第十条  举报人可由本人或委托他人采取拨打全省统一的12393热线、各级医疗保障行政部门举报电话、登录“常州医保”微信公众号，向各级医疗保障行政部门实名举报违法违规线索。举报受理单位应当做好举报信息记录。当面举报的，由举报人签字确认。

第十一条  举报线索按以下程序处理：

（一）线索整理、分发。受理部门对举报线索进行初审，将属于受理范围的线索报常州市医疗保障行政管理部门；对不属于受理范围的实名举报线索，应自接到举报后2个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。常州市医疗保障行政部门将举报线索编号归档，在接到举报后5个工作日内提出是否立案调查的意见，并将决定立案调查的举报线索，通过全省医疗保障基金举报投诉平台分发给相关医疗保障部门办理。

（二）线索查办。相关医疗保障部门应当自举报受理之日起30个工作日内办理完毕；情况复杂的，经常州市医疗保障行政部门负责人批准后，可以延长至3个月内办结；特别重大案件，经常州市医疗保障行政部门领导班子集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。相关医疗保障部门深入核查举报线索，形成调查处理报告，提出处理建议。

（三）奖励资格审定。溧阳市局、各地分局负责本地举报线索奖励资格审定，不符合具备奖励条件的，不予奖励；符合举报奖励条件的，按标准核定奖励金额；将调查处理结果通报给举报人。

（四）奖励兑付。举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放。举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。

第十二条 多人多次举报的，奖励按照以下原则发放：

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；

（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。

第十三条 举报人应当在收到领取奖励通知之日起2个月内领取，可现场或银行转账领取。实行实名领取，提供本人身份证号码、银行卡号。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受委托人的有效身份证明。

举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。

联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。

第四章 其 他

第十四条  设立市、辖市区两级举报奖励专项资金，纳入同级财政预算，实行专款专用，并按要求接受审计。

第十五条  医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核，发现存在不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

第十六条  本细则所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

第十七条 各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第十八条  本细则由常州市医疗保障局、财政局负责解释，自印发之日起执行，《关于明确常州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励有关事项的通知》（常医保发（2019〕4号）同时废止。