| 各位网友上午好，感谢大家关注常州市人民政府门户网站“在线访谈”栏目。今天访谈的主题是我市门诊共济保障机制政策的相关内容，访谈邀请到市医疗保障局副局长彭伟中、待遇保障处处长虞敏娥与网友进行在线交流，欢迎大家踊跃参与。领导们，和网友们打个招呼吧。 2022-12-29 09:01:13 |
| 主持人好！各位网友好！很高兴能通过线上与大家沟通交流。 2022-12-29 09:01:45 |
| 主持人好！各位网友好！非常高兴与网民朋友们交流。 2022-12-29 09:02:06 |
| 好的，今天的在线交流时间约一个小时，欢迎广大网友踊跃提问，下面开始提问。 2022-12-29 09:03:33 |
| 彭副局长，首先请您向广大网友介绍一下我市门诊共济保障机制政策实施方案有哪些主要内容呢？ 2022-12-29 09:04:05 |
| 好的，《实施方案》共分四部分，包括总体要求、主要措施、配套机制和组织实施。主要内容具体如下：
（一）提高职工医保普通门诊统筹待遇
自2023年1月1日起，职工医保普通门诊统筹待遇作如下调整：
1. 降低起付标准。职工医保普通门诊统筹起付标准由1200元降低至在职人员600元，退休人员400元，其中中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人无起付标准。
2. 提高统筹基金支付费用限额。统筹基金支付费用限额提高5000元，即在职人员、退休人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人分别提高至9000元、10000元、11000元。
3. 提高统筹基金支付比例。对超过起付标准且在支付限额以内的费用，在职人员、退休人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人统筹基金支付比例在首诊医疗机构分别提高至80%、85%、90%，按规定办理转诊手续在二级医疗机构分别提高至70%、75%、80%，三级医疗机构分别提高至60%、65%、70%。与改革前相比，改革后基金支付比例在职人员提高10个百分点，退休人员提高15个百分点，中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人提高20个百分点。
4. 增加零售药店服务渠道。在全省统一建设的处方流转平台完成部署并具备执行条件后，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹服务保障范围。 2022-12-29 09:08:02 |
| （二）改革职工医保个人账户
自2023年1月1日起，在职人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户计入标准按照2022年12月本人个人账户计入标准确定（2023年新增退休人员按本人初始养老金为计入基数、计入比例不变），个人账户按月划拨。2024年1月1日起，退休人员（不包括中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人）个人账户计入标准统一调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。 2022-12-29 09:09:59 |
| （三）规范个人账户使用范围
个人账户使用范围进一步拓宽，改革后，个人账户资金不仅可用于支付参保人员本人在定点医药机构就医发生的由个人负担的医疗费用，还可以共济给配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的医疗费用。 2022-12-29 09:10:42 |
| （四）规范职工医保门诊慢性病、特殊病保障
按照全省统一的门诊慢特病制度要求，规范我市门诊慢性病、特殊病保障范围。 2022-12-29 09:11:03 |
| （五）提高统筹基金支付费用限额
自2023年1月1日起，职工医保统筹基金支付的住院和门诊特殊病的年度合规医疗费用限额由15万元提高至50万元。同时，提高退休人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人15万元以上医疗费用的统筹基金、职工大额医疗费用补助基金支付比例，分别由95%提高至96%、98%提高至100%。 2022-12-29 09:11:24 |
| （六）调整职工大额医疗费用补助政策
为了更好完善我市门诊费用保障政策，有效衔接职工医保普通门诊统筹政策，自2023年1月1日起，我市职工大额医疗费用补助政策调整如下：一是降低个人缴费比例。个人缴纳部分由个人账户划拨基数的0.3%降低至0.2%，其余部分由统筹基金承担，原则上按上年度统筹基金收入的1.5%划转。二是提高门诊高额费用基金支付比例。对门诊超过11000元，且在10万元以内的合规医疗费用，符合首诊转诊规定的职工大额医疗费用补助基金支付比例由50%提高至60%；三是扩大保障范围。将职工医保大病保险纳入职工大额医疗费用补助范围，职工医保大病保险保费全额由职工大额医疗费用补助基金列支。 2022-12-29 09:12:29 |
| （七）完善配套机制
一是优化健康服务供给。加强医疗质量管理，加快建设分级诊疗体系，拓展“互联网 ”诊疗服务，支持“互联网 ”医疗复诊处方流转，优化智慧医疗服务流程，引导资源下沉、基层首诊。二是优化医药服务管理和医保公共服务。积极推进国家谈判药品、集中带量采购药品落地，鼓励定点零售药店自愿参加国家和省药品集中带量采购。扩大医保移动支付覆盖面，推进“医保信用就医”，实现先诊疗后结算。提升异地就医运行质效，扩大异地就医联网结算范围。三是加强综合监管力度。健全门诊费用智能监控手段，充分运用大数据、人工智能等新技术，实现智能监控疑点早发现和早处理。实行定点医药机构和参保人员医保信用管理，加大行政处罚力度，加强行刑衔接，严厉打击欺诈骗取医保基金行为。四是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对门诊统筹基金实行总额预算管理。完善门诊费用医保支付方式改革，实现门诊、住院费用支付方式改革闭环。 2022-12-29 09:14:27 |
| 好的，非常感谢彭副局长的介绍。那么下面我们来看看网友们又提了哪些问题。 2022-12-29 09:15:41 |
| 国家、省对建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有何部署要求？ 2022-12-29 09:17:26 |
| 去年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，），国家医保局印发了《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）》。2021年12月省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）。主要精神是，利用3年左右的时间，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式转向社会互助共济保障模式，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。 2022-12-29 09:20:17 |
| 我市职工医保普通门诊统筹待遇具体有何提升？ 2022-12-29 09:21:11 |
| 自2023年1月1日起，我市职工医保普通门诊统筹待遇有以下变化。
（1）起付标准降低。职工医保普通门诊统筹起付标准由1200元降低至在职人员600元，退休人员400元，其中中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人无起付标准。
（2）统筹基金支付费用限额提高。统筹基金支付费用限额提高5000元，即在职人员、退休人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人分别提高至9000元、10000元、11000元。
（3）统筹基金支付比例提高。基金支付比例在职人员、退休人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人分别提高10个百分点、15个百分点、20个百分点。具体为在职人员、退休人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人统筹基金支付比例在首诊医疗机构分别提高至80%、85%、90%，按规定办理转诊手续在二级医疗机构分别提高至70%、75%、80%，三级医疗机构分别提高至60%、65%、70%。参保人员未按规定办理转诊手续在二级以上定点医疗机构发生的医疗费用，统筹基金支付比例相应降低20个百分点。参保人员急诊抢救、在本市指定专科定点医疗机构中指定专科门诊就医、异地就医参保人员在异地就医不受首诊、转诊制的限制。
特别提醒：疫情期间参保人员在市内门诊就医医保待遇不受首诊转诊限制。 2022-12-29 09:24:44 |
| 实施门诊共济制度后，我市职工医保门诊慢性病、门诊特殊病待遇是怎样的? 2022-12-29 09:25:50 |
| 省《实施意见》明确，建立全省统一的门诊慢特病制度，逐步统一全省门诊慢特病病种范围，各统筹地区按照全省统一的门诊慢特病制度逐步规范门诊慢特病病种范围，原则上不再自行增加门诊慢特病病种。我市将继续保留职工医保门诊慢性病待遇，原则上不再自行增加病种。自2022年11月1日起，按照全省统一的基本医保门诊特殊病政策要求，我市门诊特殊病种由6种统一扩容至11种23类，统筹基金根据住院待遇标准支付。 2022-12-29 09:30:17 |
| 我市职工医保门诊类费用还有其他政策保障吗？ 2022-12-29 09:31:18 |
| 我市职工医保门诊类费用，主要通过“个人账户 普通门诊统筹 门诊慢性病 门诊特殊病”进行保障，在此基础上，针对门诊大额医疗费用，设置补助政策，具体规定为：对门诊超过11000元，且在10万元以内的合规大额医疗费用，符合首诊转诊规定的职工由补助基金支付60%。对未按规定办理转诊手续在二级以上定点医疗机构发生的医疗费用，职工大额医疗费用补助基金支付比例降低20个百分点。职工大额医疗费用补助的首诊、转诊规定与职工普通门诊统筹一致。 2022-12-29 09:36:28 |
| 改革后职工医保个人账户会有什么变化？ 2022-12-29 09:37:29 |
| 改革后个人原有个人账户金额仍记录在本人医保账户，只是个人账户新计入部分会有所变化。根据省《实施意见》要求，在职人员将于2023年1月调整到位，退休人员通过两年时间过渡，在2024年1月调整到位。
具体为：自2023年1月1日起，在职人员个人账户计入标准统一调整为本人参保缴费基数的2%，按月划入；退休人员个人账户计入标准统一按照2022年12月本人个人账户计入标准确定（2023年新增退休人员按本人初始养老金为计入基数、计入比例不变），按月定额划入。2024年1月1日起，退休人员（不包括中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人）个人账户计入标准统一调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。 2022-12-29 09:40:24 |
| 个人账户家庭成员共济是指什么？ 2022-12-29 09:41:23 |
| 个人账户主要在三个方面实现家庭成员共济：一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定；三是可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险、以灵活就业人员形式参加职工医保等的个人缴费，以及用于本人、配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
职工医保个人账户使用及家庭共济有关事项的实施细则根据省文件要求统一执行，其中家庭共济相关措施自2023年2月1日起施行。 2022-12-29 09:43:55 |
| 个人账户家庭成员共济关系设立后，就医购药时，是出示就诊人（被共济人）的社保卡还是共济人的社保卡? 2022-12-29 09:44:40 |
| 出示就诊人（被共济人）社保卡或医保电子凭证，即谁就医就用谁的社保卡或医保电子凭证。
家庭成员共济的范围仅限职工医保个人账户，对由医保统筹基金等其他基金承担的部分是不能共济给家人使用的。 2022-12-29 09:48:32 |