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关于2013年常州市市本级城乡居民大病保险政策的热点问题
发布日期:2013-12-26  浏览次数:  字号:〖
  一、为什么要实施城乡居民大病保险?
  城乡居民大病保险(以下简称大病保险),是按照国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)等文件精神,为健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,在基本医疗保险补偿的基础上,对参保人员患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。为此,市政府办公室下发了《关于开展市区城乡居民大病保险工作的实施意见》(常政办发〔2013〕146号),文件规定我市市区自2013年度起实施大病保险制度;市人力资源社会保障局出台了《关于明确2013年度城乡居民大病保险补充项目补偿标准等有关问题的通知》(常人社发〔2013〕312号),对2013年度我市市本级大病保险有关补充项目补偿标准等事宜作了进一步明确。
  二、大病保险的保障对象有哪些?
  市本级大病保险的保障对象是职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员。
  三、大病保险的保障范围有哪些?
  大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的,经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用。包括基本项目和补充项目。
  对以下医疗费用不纳入大病保险保障范围:不符合基本医疗保险管理规定,在定点医疗机构以外发生的住院和门诊大病医疗费用;《社会保险法》规定的不纳入基本医疗保险支付范围的医疗费用;其他不符合我市基本医疗保险规定的医疗费用。
  四、什么是大病保险的基本项目?
  基本项目是指参保人员经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊大病自付医疗费用。包括符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》中甲、乙类的医疗费用,但不包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料和住院床位费用。
  五、基本项目如何补偿?具体补偿比例是多少?
  设置统一的起付标准、分段支付比例。目前起付标准暂定为17000元。分段支付比例为:超过17000元至50000元之间,补偿50%;超过50000元至100000元之间,补偿60%;超过100000元,补偿70%。以后,根据城乡居民大病保险工作实际开展情况和城镇居民年人均可支配收入变动情况逐步调整起付标准、分段支付比例。
  六、什么是大病保险的补充项目?
  补充项目是指基本项目以外的住院和门诊大病自费医疗费用。包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料费用和《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品费用,但不包括使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用。
  七、补充项目如何补偿?具体补偿比例、补偿最高支付限额是多少?
  补充项目起付标准为2.5万元,其中包括基本项目起付标准以下未补偿的合规费用;补偿比例为50%,补偿最高支付限额为每人每年1.5万元。
  八、可以举例说明2013年度大病保险补偿具体是如何计算的吗?
  可以。例一:某享受职工基本医疗保险待遇的退休职工,2013年住院总医疗费用为260000元,其中:统筹基金、医疗救助基金已支付178000元,个人现金支付82000元。前述总费用中,甲类药品及诊疗项目费用190000元,乙类药品及诊疗项目费用40000元,丙类药品费用15000元,丙类诊疗项目费用10000元,床位超限额5000元。
  本年度基本项目个人自付部分=190000+40000-178000=52000元,根据政策规定,基本项目补偿计算公式为:(50000-17000)×50%+(52000-50000)×60%=17700元。
  本年度补充项目个人自费部分为15000元。根据政策规定,补充项目补偿计算公式为:(15000+17000-25000)×50%=3500元。
  综上,2013年度,该参保人员大病保险补偿金额共为:17700元+3500元=21200元。
  例二:某享受城镇居民基本医疗保险待遇的未成年居民,2013年住院总医疗费用为160000元,其中:统筹基金已支付70000元,个人现金支付90000元。前述总费用中,甲类药品及诊疗项目费用90000元,乙类药品及诊疗项目费用60000元,丙类药品费用5500元,丙类诊疗项目费用2500元,超限额床位费为2000元。
  本年度基本项目个人自付部分=90000+60000-70000=80000元,根据政策规定,基本项目补偿计算公式为:(50000-17000)×50%+(80000-50000)×60%=34500元。
  本年度补充项目个人自费部分为5500元。根据政策规定,补充项目累计=5500+17000=22500<25000元,未达到补充项目补偿起付标准。
  综上,2013年度,该参保人员大病保险补偿金额共为34500元。
  九、实施大病保险制度后,原基本医疗保险“二次补偿”政策还执行吗?
  大病保险制度实施后,同步取消相应的原基本医疗保险“二次补偿”政策。
  十、大病保险制度与原“二次补偿”政策相比较,主要特点是什么?
  大病保险制度与原“二次补偿”政策都是对参保人员个人自负的大额医疗费用进行再次补偿,属同一类型政策模式。大病保险制度与原“二次补偿”政策相比较有以下三方面特点:
  (一)政策更加制度化、体系化。大病保险制度是从国家层面建立,并在全国范围内推行的政策。原“二次补偿”政策是国内、省内部分有条件的地区建立并执行的政策,各地模式不尽统一。因此大病保险政策更加制度化、体系化。
  (二)对重特大疾病群体保障水平更高。我市市本级大病保险制度对基本项目起付标准为1.7万元以上部分的范围内合规医疗费用,按50%至70%比例进行补偿,并且不设补偿上限,以2012年相关数据测算,参保人员仅基本项目补偿最高补助水平将超过20万元。明显高于原基本医疗保险“二次补偿”政策规定的起付线2万元以上部分的金额,按50%的比例给予补助,最高补助标准为1.5万元的补偿水平,体现了对重特大疾病群体的特惠倾斜。
  (三)保障范围更加合理。我市大病保险制度的保障范围剔除了原“二次补偿“政策中部分医保目录范围外的高档药品、超标床位费、特需诊疗项目等,保障范围比原“二次补偿“的更加合理,管理模式更加精细化。
  十一、2013年度市本级参保人员如何申请大病保险相应补偿?
  符合补偿条件的参保人员,可在2014年度内,携带相关资料到常州市社会保障服务中心(局前街176号)一楼服务大厅申请办理。
  (一)本人直接办理的:提供本人《社会保障•市民卡》原件;尚未申领《社会保障•市民卡》的参保人员须提供本人的《医保卡(证)》、居民身份证、交通银行借记卡原件。并将本人的居民身份证与银行卡正面复印在同一张纸上。
  (二)委托他人办理的:同(一),同时提供被委托人的居民身份证原件和复印件。
  (三)非本人银行卡结算的:一是未满16周岁,未领取居民身份证的参保人员;二是参保人员死亡后,银行不予开卡的。上述两类参保人员,在其近亲属(主要指父母、配偶、子女)提出申请后,可以实现非本人银行卡结算。申办时,须一并提供近亲属的身份关系证明、代办人居民身份证原件和复印件、《社会保障•市民卡》或交通银行借记卡的原件和复印件,属参保人员死亡的另提供死亡证明书。
  十二、大病保险相应补偿款的支付方式是什么?
  按照人力资源社会保障部、财政部关于改变社保基金收支结算方式相关文件要求,大病保险相应补偿款应采取社会保障卡、银行卡等非现金形式支付。原则上补偿款直接支付到参保人员本人或其近亲属《社会保障•市民卡》相对应的工商银行账户或《医保卡(证)》相对应的交通银行账户。补偿款到账时间为在办理完相关补偿手续之日起5个工作日内。
  如果您想进一步了解我市市本级大病保险相关政策规定,可查询市政府办公室《关于开展市区城乡居民大病保险工作的实施意见》(常政办发〔2013〕146号)等相关文件规定。
  市人力资源和社会保障局网址:http://www.czhrss.gov.cn
  咨询电话:社会保障服务热线12333窗口电话:0519-86614830
 
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