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关于印发《常州市基本医疗保险和生育保险定点单位年度考核办法》的通知
发布日期:2016-03-08  浏览数:  字号:〖

各辖市、区人力资源和社会保障局,各有关单位:

  为进一步做好基本医疗保险和生育保险定点单位的年度考核工作,现将《常州市基本医疗保险和生育保险定点单位年度考核办法》印发给你们,请贯彻执行。

  附件:1.常州市基本医疗保险和生育保险定点单位年度考核办法

            2.常州市定点单位年度考核标准分评分标准

            3.常州市定点单位年度考核综合分申报表

 

二○一二年七月十八日

主题词:社会保障 医疗保险 定点单位 考核办法 通知

 

附件1

常州市基本医疗保险和生育保险

定点单位年度考核办法

  为切实保护参保人员的基本医疗和生育保障权益,加强对基本医疗保险和生育保险定点单位的管理,促进基本医疗保险和生育保险制度健康、持续发展,根据《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》(常政发〔200068号)、《关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知》(常政规〔20118号)、《常州市市区职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》(常劳社医〔200513号)和《常州市市本级统筹区基本医疗保险定点零售药店管理办法》(常人社规〔20104号)等规定,结合我市实际情况,制定本办法。

  一、基本原则

  坚持统一标准与鼓励创新相结合的原则,坚持严格管理与社会监督相结合的原则,坚持日常考核与年终考核相结合的原则,坚持书面审查与实地检查相结合的原则,坚持表彰奖励与严肃处理相结合的原则。合理制定考核评分办法,科学组织各项考核工作,全面真实反映定点单位基本医疗保险和生育保险服务情况,表彰奖励先进,严肃处理侵害参保人员权益的行为,引导定点单位规范服务管理,共同提高基金使用效率,为参保人员提供优质服务,确保考核工作公开透明、考核结果公平公正。

  二、考核范围

  常州市定点单位年度内发生的职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等基本医疗保险业务和生育保险业务。对不同险种实行合并考核、合并计分、合并奖惩。

  三、考核内容

  主要包括基本医疗保险和生育保险基础管理、业务管理、服务管理、信息管理等。

  四、考核方法

  定点单位年度考核实行以日常考核为重点、日常考核与年终考核相结合的考核方法。

  日常考核工作由基本医疗保险和生育保险经办机构负责、相关部门(单位)配合,主要采取实地检查与网上审核相结合、抽查与普查相结合、明查与暗访相结合的考核方式。

  年终考核工作由各地区人力资源社会保障部门会同卫生、药监、物价和财政等部门共同开展,原则上在当年年底进行。年终考核工作应在日常考核情况汇总、总结的基础上进行。年终考核根据定点单位医疗规模、服务质量、日常考核以及被投诉举报情况等因素,采取抽样实地检查的考核方式。年终考核与定点单位资格证书年度审核工作可同步进行。

  五、评分标准

  年度考核总分120分,其中标准分100分、综合分20分。标准分采取在标准分值的基础上,对没有达到工作标准的项目进行相应扣分的评分方式,同一事例日常考核与年终考核不重复扣分,每项实际扣分最高不超过本项标准分值。综合分采取加分的评分方式。

  (一)标准分、综合分具体评分标准见附件,评分标准每年可视实际情况进行适当调整。

  (二)发生下列情形之一的,将给予以下处理:

  1.未按规定配合做好年度考核工作的,扣标准分5-20分,并视情节轻重,予以通报批评、警告、暂停定点资格3-12月等处理;拒不配合的,除全额扣除预留费用外,取消定点资格;

  2.考核年度内因医疗、收费、售药等行为受到卫生、药监、物价等部门行政处理的,经相关部门会商后,可视情节轻重给予扣标准分5-20分。


  六、奖惩办法

  1.年度考核标准分85分以上的,不扣减预留费用,并对其中管理规范、服务信誉好的定点单位和医保管理人员予以通报表扬。先进单位和先进个人评选主要依据定点单位的年度考核得分,同时结合定点单位基本医疗保险和生育保险服务类型等情况进行综合评选。

  2.年度考核标准分不满85分的,每低1分扣减被考核单位预留费用的2.5%。年度考核标准分不满70分的,除按规定扣减预留费用外,并视情节轻重,予以通报批评、警告、暂停定点资格3-12月等处理。年度考核标准分不满60分的,除全额扣除预留费用外,根据有关规定取消被考核单位定点资格。年度内因违规取消定点资格的,全额扣除预留费用。

  七、其他

  1.金坛市、溧阳市和武进区可根据本办法的规定制定相应操作细则,并负责做好本地区基本医疗保险和生育保险定点单位年度考核工作。

  2.《关于印发〈常州市本级统筹区基本医疗保险定点单位年度考核办法〉的通知》(常人社规〔20104号)同时废止。


附件2

常州市定点单位年度考核标准分评分标准

一、住院医疗机构

类别

项目

标准分

评分标准

自评分

考核得分

组织

管理

15

组织机构建设

5

二级以上医院未设办公室以及无专职人员负责医保(含生育保险,下同)工作、一级医院无一名专职或兼职人员负责医保工作,扣1分;内部医疗保险管理制度不健全,扣1分;单位与职工未按规定签订劳动合同(聘用合同)、参加各项社会保险,每例扣0.5分;医务人员必备证件不符合要求,每例扣0.5

医保政策宣传

5

未设置医保投诉箱、公布咨询和监督电话,每例扣0.5分;未按规定参加医保会议及政策培训,每次扣0.5分;医务人员不熟悉医保政策,每例扣0.5

定点资格管理

5

未按规定办理变更手续,每次扣1分;书面审查资料不符合要求,扣1分;书面审查资料弄虚作假,扣5分;连续一个月以上无数据上传不办手续,扣2

两库

管理

30

药品目录管理

10

药品目录库维护不及时或不规范,每次扣1分;目录内药品备药率不达标准,每项扣1分;未按规定销售或与上传数据不一致,每例扣1分;药品“进、销、存”账目管理不规范,扣5分;药品账目混乱或与上传数据明显不符,扣10

医疗服务项目管理

10

诊疗项目和医疗服务设施库维护不及时或不规范,每次扣1分;未按规定结算或与上传数据不符,每例扣1分;项目管理不规范,扣5分;项目管理混乱或与上传数据明显不符,扣10

执行物价政策

10

未按规定公示或调整药品价格、医疗服务项目收费标准,每次扣2分;未按政策规定收费,每例扣0.5

医保

服务

管理

35

服务规范

10

参保人员冒用、借用他人IC卡,定点单位有责任的,门诊每例扣1分,住院每例扣2分;未按要求核对享受生育保险待遇人员条件的,门诊每例扣1分,住院每例扣2分;出现医患矛盾,投诉经查实属定点单位责任的,每例扣1分;如未作妥善处理,引起参保人员上访,形成较大影响的,扣10

门诊治疗

5

门诊就诊登记不全,扣2分;门诊就诊无登记或登记与上传明显不符,扣5分;门诊病历未按规定填写,每项扣0.5分;处方违规或超量,每例扣0.5分;处方不单独装订,扣1

住院治疗

10

无住院指征住院、住院检查、推诿病人等,每例扣2分;分解住院(或违规分割住院费用)、故意提前或延迟出院、挂名住院等,每例扣2分;出院带药超标准,每例扣0.5分;精神病人假出院人数超过医保精神病住院人数15%的,每超过1个百分点扣1分;假出院天数超过15天的,每例扣1

费用结算

10

医疗费用未按规定纳入结付范围或住院病人门诊购药检查的,每例扣1分;使用自费项目未征得参保人员或家属同意并签字的,每例扣1分;不提供费用结算清单或费用明细单,每例扣1分;诊疗记录与收费明细不相符的,每例扣1分;违规结算导致基金不合理支出的,扣5分;违规结算情节严重的,扣10

财务

管理

10

内部管理

5

未按要求设立会计帐簿,扣2分;日清月结帐目不健全,每月扣0.5分;费用列支项目不符合财政法规,每项扣0.5

退费管理

5

医保退费无制度,扣2分;收、退费票据不对应装订,扣2分;违规退费导致基金不合理支出的,扣5

信息管理

10

硬件配置

5

计算机硬件配置达不到要求、未安装杀毒软件和防火墙或未及时升级、随意更改IP地址等,每项扣2分;擅自更改“金保”专网通讯线路或降低线路等级,扣5

系统维护

5

无专人负责,扣1分;未按规定上传数据信息或对账,每次扣1分;系统重要数据不做备份,无容灾恢复措施,扣2分;不按规定登录办公平台对工作造成影响的,每次扣2分;信息系统出现故障时不及时处理和做好解释工作,造成恶劣影响的,扣5


二、门诊医疗机构

类别

项目

标准分

评分标准

自评分

考核得分

组织

管理

15

组织机构建设

5

无专(兼)职管理人员负责医保(含生育保险,下同)工作、内部医疗保险管理制度不健全,每项扣1分;单位与职工未按规定签订劳动合同(聘用合同)、参加各项社会保险,每例扣0.5分;医务人员必备证件不符合要求,每例扣0.5

医保政策宣传

5

未设置相应医保宣传栏、未公布咨询和监督电话、未按要求悬挂医保定点标志、诚信服务承诺等,每项扣0.5分;未按规定参加医保会议及政策培训,每次扣0.5分;医务人员不熟悉医保政策,每例扣0.5

定点资格管理

5

未按规定办理变更手续,每次扣1分;书面审查资料不符合要求,扣1分;书面审查资料弄虚作假,扣5分;连续一个月以上无数据上传不办手续,扣2

两库

管理

30

药品目录管理

10

药品目录库维护不及时或不规范,每次扣1分;未按要求进行电脑管理,扣5分;未按规定销售或与上传数据不一致,每例扣1分;进、销、存不符,相差数目在10100最小销售包装,扣1-5分;相差数目在101-1000最小销售包装,扣5-10分;相差数目在1001最小销售包装以上,扣10

医疗服务项目管理

10

诊疗项目和医疗服务设施库维护不及时或不规范,每次扣1分;未按规定结算或与上传数据不符,每例扣1分;项目管理不规范,扣5分;项目管理混乱或与上传数据明显不符,扣10

执行物价政策

10

未按规定公示或调整药品价格、诊疗项目收费标准,每次扣2分;未按政策规定收费,每例扣0.5

医保

服务管理

35

医师管理

5

未执行医师备案制度,每例扣1分;未将医师姓名与医疗费用明细一并上传,每次扣0.5

服务规范

10

参保人员冒用、借用他人IC卡,定点单位有责任的,每例扣1分;未按要求核对享受生育保险待遇人员条件的,每例扣1分;出现医患矛盾,投诉经查实属定点单位责任的,每例扣1分;如未作妥善处理,引起参保人员上访,形成较大影响的,扣10

门诊治疗

10

门诊诊治登记不全,扣5分;门诊诊治无登记或登记与上传明显不符,扣10分;未按规定收取一般诊疗费,每例扣0.5分;未按规定执行转诊制度,每例扣0.5分;门诊病历未按规定填写,每例扣0.5分;处方违规或超量,每例扣0.5分;医保处方和发票未按规定装订保存,扣2

费用管理

10

未提供费用结算清单或费用明细单,每例扣1分;医疗费用未按规定纳入结付范围,每例扣1分;违规结算导致基金不合理支出,扣5分;违规结算情节严重的,扣10

财务

管理

10

内部财务管理

5

未按要求设立会计帐簿,扣2分;日清月结帐目不健全,每月扣0.5分;费用列支项目不符合财政法规,每项扣0.5

收、退费管理

5

医保退费无制度,扣2分,收、退费票据不对应装订,扣2分;违规退费导致基金不合理支出的,扣5

信息

管理

10

硬件配置

5

计算机硬件配置达不到要求、未安装杀毒软件和防火墙或未及时升级、随意更改IP地址等,每项扣2分;擅自更改“金保”专网通讯线路或降低线路等级,扣5

系统维护

5

无专人负责,扣1分;未按规定上传数据信息或对账,每次扣1分;系统重要数据不做备份,无容灾恢复措施,扣2分;不按规定登录办公平台对工作造成影响的,每次扣2分;信息系统出现故障时不及时处理和做好解释工作,造成恶劣影响的,扣5


三、零售药店


类别

项目

标准分

评分标准

自评分

考核得分

组织

管理

15

组织机构建设

5

无专(兼)职人员负责医保工作,扣1分; 内部医疗保险管理制度不健全,扣1分;单位与职工未按规定签订劳动合同、参加各项社会保险,每例扣0.5分;营业人员必备证件不符合要求,每例扣0.5分;药师必备证件不符合要求,扣5

医保政策宣传

5

未按规定参加医保会议及政策培训,每次扣0.5分;不配合做好检查工作,每次扣0.5分;未按要求悬挂定点标志、诚信服务承诺、未公布咨询和监督电话等,每项扣0.5分;违规张贴医保刷卡广告,每次扣0.5分;未按规定清除违规宣传单,每次扣0.5分;工作人员不熟悉医保政策,每例扣0.5

资格证书管理

5

未按规定办理变更手续,每次扣1分;书面审查资料不符合要求,扣1分;书面审查资料弄虚作假,扣5分;连续一个月以上无数据上传不办手续,扣2

售药管理

30

药品管理

15

药品目录库维护不及时或不规范,每次扣2分;未建立药品进、销、存台帐或未按要求进行电脑管理,扣5分;开通门诊特定病补助项目但未建立专门销售台账,扣2分;药品销售与上传信息不一致,每例扣1分;进、销、存不符,相差数目在10100最小销售包装,扣1-5分;相差数目在101-1000最小销售包装,扣5-10分;相差数目在1001最小销售包装以上,扣15

售药规定

15

药品无明码标价或违反物价政策规定,每例扣1分;药品未分柜、分区域摆放或未设置警示标志,每项扣1分;医保药品无标识,每例扣1分;医保刷卡购药价格高于现金购药,每例扣2分;未将生活用品撤柜或按规定应将保健品撤柜但未执行的,扣15

医保服务管理

35

服务规范

10

参保人员冒用、借用他人IC卡,定点单位有责任的,每例扣1分;出现医患矛盾,投诉经查实属定点单位责任,每例扣1分;如未作妥善处理,引起参保人员上访,形成较大影响的,扣10

配药管理

10

无夜间服务标志,扣1分;未提供24小时配药服务或无夜间服务情况登记的,扣2分;营业时间内无药师在岗,每次扣2分;销售药品明显超量,每例扣0.5分;处方药未按规定销售,每例扣0.5

处方管理

5

医保处方未单独装订,扣2分;处方无药师签字,每例扣0.5分;非法获取医保处方或使用非定点医疗机构处方,每例扣0.5

费用结算

10

不提供费用收据、清单,每例扣1分;费用清单格式不规范或未按规定装订的,扣2分;药品费用未按规定纳入结付范围,每例扣1分;违规结算导致基金不合理支出,扣5分;违规结算情节严重的,扣10

费用管理

10

账目管理

5

医保费用未按要求单独建帐,扣2分;帐目不健全,每月扣0.5

退费管理

5

医保退费无制度,扣2分;收、退费票据不对应装订,扣2分;违规退费导致基金不合理支出的,扣5

信息管理

10

硬件配置

5

计算机硬件配置达不到要求、未安装杀毒软件和防火墙或未及时升级、随意更改IP地址等,每项扣2分;擅自更改“金保”专网通讯线路或降低线路等级,扣5

系统维护

5

无专人负责,扣1分;未将刷卡机按规定备案,每例扣1分;向其他药店转借刷卡机,每例扣2分;未按规定上传数据信息或对账,每次扣1分;不按规定登录办公平台对工作造成影响的,每次扣2分;信息系统出现故障时不及时处理和做好解释工作,造成恶劣影响的,扣5


附件3

常州市定点单位年度考核综合分申报表

项目

标准分

评分标准

措施

申报得分

考核得分

配合协作

5

服从大局、积极支持全市基本医疗保险和生育保险工作

创新措施

5

基本医疗保险和生育保险服务创新措施多、效果好

服务质量

5

基本医疗保险和生育保险服务量大、服务质量好

社会评价

5

社会综合评价好、美誉度高

注:可另附相关说明或证明材料。

 
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