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常州市关于长三角跨省异地就医门诊联网结算运行分析
发布日期:2020-09-09  浏览次数:  字号:〖

自2019年4月长三角异地就医门诊联网结算(以下简称“长三角门诊结算”)开通以来,有效解决我市参保人在上海浙江两地异地就医门诊报销医疗费产生的“跑腿”和“垫支”问题,减轻了经办窗口医疗费用零星报销的压力,同时,也极大地方便长三角其他省市参保人在我市异地就医。

一、基本情况

2020年1-7月,常州参保人员长三角门诊结算7123人次,共计发生医疗费用138.5万元,基金支付81万元。长三角外省市来常长三角门诊结算2260人次,共计发生医疗费用49.2万元,基金收入36.8万元。

二、经办流程改革

根据《关于转发<江苏省医疗保障局关于印发<江苏省异地就医经办服务规程>的通知>的通知》常医保服务〔2019〕58号文件的要求,近期,我市进一步完善了相关工作,加强了市本级对辖市区的业务指导,同时加强了联动协同,用统一备案表单、统一手工报销材料、统一两类人群经办流程、统一12333答复口径、统一宣传资料“五个统一”,进一步规范我市异地就医工作,全市所有经办地区统一经办,严格执行上级要求,进一步便民为民。

1.优化程序算法,刷卡结算“一单式”

从2013年省内联网结算伊始至2017年跨省联网上线,我市参保人“5+1”种基本医保待遇、“1+3”种基金类别统一实现了“一单式”结算:5种门诊补助待遇和住院待遇,基本医保和大病保险、公务员补助、困难群众救助基金均实现“一单式”结算。

2.简化手续、拓宽渠道,联网备案“便捷化”

简化备案环节,取消所有盖章审批环节,精简备案材料,针对原有“存量人员”,通过电话、短信、挂号信等方式告知,简化其备案手续。

目前全市所有经办地区都开通了网上办理通道,参保人员通过社保网上办事大厅、“常州人社”“我的常州”APP或“常州社保”微信公众号上传联网备案资料,经经办人员审核通过即可完成备案。

发文统一“两类人员”备案流程:一是简化证明材料。除居住证明外,取消所有需就医地提供的其他证明材料或盖章手续。二是备案程序由事前审查改为承诺补充制,申办人在签署《常州市基本医疗保险外出农民工和外来就业创业人员异地就医备案后补居住证明承诺书》(以下简称《承诺书》)后即时办结。后补材料自办理异地就医备案之日起三个月内通过现场递交、传真递交或邮寄快递纸质材料补齐。三是申办人可通过微信、电话方式办理异地就医备案,异地就医备案开始日期为申办人微信、电话备案登记之日。

3.扩大联网医院范围,提升就医便利性。

目前根据《江苏省医疗保障局关于将定点医院全部纳入跨省异地就医直接结算方位的通知》(苏医保发〔2019〕47号),我市已经将所有经办地区医院全部纳入联网结算。我市省内、跨省联网机构范围同步扩大到188家本市医保定点医疗机构,实现三个“全覆盖”,一是等级全覆盖。联网医院中三级医院11家,二级医院20家,一级医院157家;二是地域全覆盖。市本级和3个辖市区区域范围内医保定点医疗机构做到了全覆盖;三是类型全覆盖。综合性医院170家,肿瘤医院1家,传染病专科医院1家,儿科专科医院1家,妇产专科医院1家,精神专科医院4家,老年性疾病长期住院机构及护理院10家。

4.“市”“区”联动,有合有分,经办服务“一体化”。

统一由市本级扎口管理我市联网结算经办业务,人员信息备案、对外数据交互、程序开发等按市本级数据库规则处理,实现了异地就医联网结算“市级统筹”。

市本级将信息备案、虚拟参保等业务专门开发功能模块,分发至各辖市(区),联网备案“属地化”管理,进一步便民。

2019年常金、常武和常溧信息系统一体化以后,重新调整经办模式,备案、纠错由各统筹区自行办理,参保人按实际参保地享受待遇,资金结算等由市本级统一负责。

5.部门联动,责任明确,畅通联网结算资金流转。指定市社保中心医疗结算科扎口落实日对账、月清算。协同市级和辖市区财政明确异地就医联网结算的预付金、月结算资金的核算上缴、收取清分的工作流程,确保异地资金结算环节的畅通和高效。目前,我市经办机构严格执行日对账制度,确保做到“笔笔对,日日清”。

6.多渠道,广覆盖,政策宣传“密集化”。一是举办“五进现场”咨询会。

进社区、进两定单位医院、进大型企业、进车站、进大型商业广场等人流量集中区域,举办联网结算专场咨询会,深入宣传异地就医政策,现场咨询解答上千人次,发放宣传资料2400余份。二是传统媒体专题宣传。联合常州电台等媒体,制作视频,在“常州新闻”栏目进行专题播报。三是线上宣传。在市政府网站、“常州发布”、“常州社保”微信平发布异地就医相关宣传报道,“常州社保”微信制作“异地就医直接结算”专栏方便参保人及时了解异地就医信息。

7.规则先行,规范经办,出台我市经办规程。梳理工作流程和环节,制定我市经办标准,出台《常州市异地就医联网结算经办规程》,明确各级社保经办机构之间及内部业务科室、信息保障部门、财政部门等相关部门的工作职责,提升联网结算工作的规范化、制度化。

8.协议管理,培训监管同步,提升联网医院异地就医服务。一是加强对联网医院的考核。将异地就医纳入医疗机构协议管理,将异地就医的服务纳入对医疗机构的考核指标,强化医院的服务责任意识。二是加强对联网医院的培训。对医院的信息人员、医保服务人员进行定期业务培训并提供日常的远程业务支持,共培训了500余人次。三是加强对联网就医的监管。运用医保智能事前提醒、事中提示和事后审核系统,实施联网结算智能化监管,同时积极做好现场实地稽核。

9.全面梳理持卡情况,确保“省保卡”全覆盖。与我市人社信息中心一起,对我市异地就医联网结算人员持卡情况进行了全面梳理,自2017年起,逐步将我市异地就医联网结算人员的医保就医卡统一成“省保卡”,目前已经基本实现我市异地就医联网结算人员人手一张省保卡。

10.建立报错协调平台,前移联网服务平台至医院。建立由社保经办、信息、医院内部医保办、收费、信息等部门组成的微信群,即时处理参保人提供咨询、故障报错等问题,将联网服务平台前移至医院,方便参保人及时解决联网刷卡故障,提高报错纠错的响应速度。

11.提高市外转院、未经转院自行就医医保支付待遇。2019年12月1日起,我市参保人员异地就医相关待遇标准大大提高,其中属于市外转院转诊的,享受待遇由参保地相应医疗机构支付比例的基础上降低10%调整为降低5%,提高了5个百分点;未经审批市外转院转诊(限住院、门诊大病和特药费用)的,参保待遇由参保地相应医疗机构支付比例的50%调整为80%,提高了30个百分点。

三、工作问题难点和建议

1.系统建设方面。目前各地在本地医保结算系统中有各种控制性的校验规则,如外省某市本地参保人员使用部分谈判药时,必须经审批后医院才可按医保范围内药品上传,否则就按不在医保范围内药品使用,参保人员只能自费回参保地报销。但是在本市就医的异地就医人员不属于本地参保人,所以医院不会至经办机构审批,造成异地就医人员使用该药品时不能按规定享受医保待遇,引起矛盾。

目前,江苏省内异地就医联网结算因为各地均为省医保目录,统一编码统一政策统一管理,可以做到医疗费用明细上传至参保地,故省内异地就医和本地就医结算做到同等待遇统一管理。因为长三角各省市医保目录不一致导致,长三角门诊结算的医疗费用无法做到将医疗费用明细回传至参保地,按目前变通的做法,造成本地和长三角门诊结算参保人员待遇享受的不一致,有损参保人内心的“公平感”。

工作建议:长三角三省一市由各省医保中心可召开专题工作会议,研究和落实三省一市统一医保目录的可行性,或通过技术手段,建设省级医保目录转换平台,让参保人在不同省市使用相同药品诊疗服务也能享受相同待遇。

2.异地就医联网刷卡报错等故障处理问题。目前跨省异地就医联网刷卡发生报错后,主要依靠业务经办人员通过微信和QQ群内沟通的方式,但实际工作中,经常发生联系参保地经办人员后没有回应,而且电话联系时有忙音和无人接听情况,有些技术问题很难在电话沟通中表述清楚,导致异地参保人员刷卡结算故障难以处理。

工作建议:建议三省一市省级医保部门牵头建立由专人负责的沟通交流平台,各经办机构出现长三角门诊结算故障后将报错信息按统一格式发至交流平台后,相应的参保地经办机构应及时处理回复,尽量减少跨省联网结算发生故障后无人处理的情况发生,提升参保人员对长三角门诊结算服务的满意度。

3.关于参保人员在长三角门诊结算中出现纠纷的问题。目前有常州市参保人员在沪异地就医时因为结算错误或者就医后未享受该诊疗服务要求退费遭拒的等参保人员反映强烈的问题,我们建议三省一市以“长三角一体化”为契机,建立三省一市医保经办联席会议制度,对于参保群众反映强烈、迫切的问题和矛盾,由各省市省级经办机构牵头和协商,各参保地和就医地经办机构负责具体问题的反馈和落实,加强监管,严厉打击医疗机构故意损害异地就医参保人员合法权益和危害参保地医保基金安全的行为,畅通参保人员反映合理诉求的渠道,切实维护参保人员的合法利益。

4.医保待遇政策不统一,异地医保待遇系统联网对接难。目前我国医保基本上仍是按统筹区进行属地管理,各地门诊有多种类别的医保待遇政策,同时计算机系统对这些待遇类别的实现方式也不同,造成系统联网对接困难。以我市职工医保来说,参保人员患糖尿病门诊购买治疗糖尿病药品,可以享受药费补助(在职每人每年800元,退休则为1000元),联网刷卡时直接刷卡享受。计算机系统中对该参保人打上糖尿病药费补助标识,同时给能享受药费补助的药品也打上标识,参保人门诊就医购药时,系统通过人员标识和药品标识同时存在,就给予药费补助。其中药品标识的判断,需要医院按我市规定的药品编码传输至我市信息系统,我市信息系统方能根据此编码自动匹配药品补助标识。这就要求全国所有开通异地联网结算的医院系统必须有我市药品编码,这在目前全国药品等编码未统一的情况下,基本无法实现。

5.医保目录范围不一致,异地就医与参保地就医待遇计算有差别。参保人员的医保待遇计算,是基于药品、诊疗项目、服务设施三大基础目录,在目录范围内费用方可按规定享受医保待遇。目前全国各地的药品、诊疗项目、服务设施等目录不尽一致,尤其是诊疗项目目录,地区性差异较大,上海、北京等医疗技术发达地区,一些先进的手术、治疗等诊疗项目开展较早且较成熟,因此会比相对落后地区更早纳入医保目录。如肿瘤病人检查使用的“荧光素法fish”项目,上海市医保属于全额支付项目,而江苏省暂未列入医保目录,需病人自行支付全额费用。目前人社部的试点方案是按照就医地目录计算范围内费用,这样,虽解决了联网结算的数据传输问题,但是,随之而来的后果是参保人在异地就医与在参保地就医待遇计算结果就会不一致,如上述“荧光素法fish”项目,目前常州收费标准是1200元/次,上海的参保人员在常州就医与在上海就医就要多支付1200元,参保人员就会明显感受待遇差别,容易产生不满。

6.联网医院分布区域广且数量多,参保地对医院付费及监管难度大。异地就医人员医保基金支付部分的费用,一般是由参保地医保机构与定点医院结算,同时,医保机构还承担对参保人治疗费用是否真实发生以及医院对参保人治疗收费是否合理的监管职能。异地就医人员在国内分布较广,按目前规定,异地就医人员在国家平台上的上万家联网医院均可刷卡就医。如常州市本级在上海异地就医人员约有2000人左右,涉及定点医院约有3000家左右,则常州市医保机构需对这3000家医院进行费用结算和日常监管,难度较大。

7.跨省联网涉及机构部门多,参保人刷卡报错解决时效性差。跨省联网结算工作,就工作流程环节来看,涉及参保人员、参保地市级经办机构(若为省辖市以下统筹区,还涉及辖市区经办机构)、参保地所属省级经办平台、就医地所属省级经办平台、就医地市级经办机构、就医地定点医疗机构等多部门,在联网结算过程中任何环节出现问题,都会导致参保人员待遇无法正常享受。而且因为环节众多,给问题查找也带来较大困难,解决问题的时效性难以保证。如常州市异地就医参保人员办理联网结算手续后在上海某医院就医,若出现刷卡不成功,即使能马上确知是程序原因,一般仍需由医院医保办联系江苏省级平台,然后联系常州医保经办机构,常州医保经办机构通过常州人社保障中心工程师查找原因,如还不能解决的则需要与上海医保经办机构、软件工程部门协调,共同查找、解决问题。协调过程牵涉部门较多,因而难以保证问题解决的时效性,容易引起参保人员不满。

 
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