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为积极应对人口老龄化、健全社会保障体系，切实解决失能人员长期护理问题，我市出台《常州市全面开展长期护理保险试点实施方案》（以下简称《实施方案》），现就《实施方案》解读如下：
一、制定背景
根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《中共江苏省委江苏省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（苏发〔2021〕5号）、《关于开展长期护理保险试点的实施意见》（常政办发〔2018〕116号）等有关规定和要求，结合我市实际，在武进区探索实践先行试点的基础上，形成《实施方案》。
二、主要内容
（一）目标任务
建立以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务保障的长期护理保障制度，在武进区试点基础上，2022年1月1日起全市范围推开。
（二）覆盖范围
我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员，同步参加长期护理保险。
（二）筹资标准
在精算平衡的基础上，逐步建立与社会经济发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。2022年度长期护理保险基金筹集标准为100元/人年，其中，个人缴费30元/人年、政府补助30元/人年，医保基金40元/人年。
（三）失能评定
参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，经过6个月以上的治疗病情基本稳定，并经我市失能等级评定为中度、重度失能的，次月起可按规定享受相应保障待遇。
（四）待遇内容
失能人员基本生活照料和与生活密切相关的基本医疗护理等所需费用，包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、管道护理、康复护理等服务项目。根据服务形式不同分为居家护理、养老机构护理、医疗机构住院护理三种形式。
（五）待遇标准
按照保基本、可持续的原则，适度确定长期护理保险待遇标准，并做好与基本医疗保险待遇的衔接。
1.居家护理
（1）生活护理兼顾专业服务和亲情照护需求。对需要护理机构上门服务的失能人员，每月可按约定获得护理机构派出的护理人员提供的上门服务。对有亲情照护需求的失能人员，亲情照护人员在为失能人员提供生活护理服务后，长期护理保险基金可按中度12元/日、重度失能20元/日予以生活护理补助。专业服务与亲情照护生活护理补助，两项合并计算。长期护理保险基金在支付时中度失能人员不超过900元/月，重度失能人员不超过1500元/月。
（2）医疗护理对符合家庭医生上门预约服务中家庭病床建床条件并办理建床手续的失能人员，长期护理保险基金在限额内按比例进行补偿，限额标准为600元/月，限额内的费用由长期护理保险基金补偿75%，个人支付25%。
（3）护理辅具租赁补偿。为减轻失能人员日常生活照料必需且价格较昂贵的护理辅具的费用负担，长期护理保险基金对护理辅助器具租赁在限额内按比例进行补偿，限额标准为300元/月，限额内的费用由长期护理保险基金补偿75%，个人支付25%。
2.养老机构护理
（1）生活护理长期护理保险基金按中度30元/日、重度50元/日标准进行补偿。
（2）医疗护理对符合家庭医生上门预约服务中家庭病床建床条件并办理建床手续的失能人员，长期护理保险基金在限额内按比例进行补偿，限额标准为600元/月，限额内的费用由长期护理保险基金补偿75%，个人支付25%。
3.医疗机构住院护理
（1）生活护理长期护理保险基金按中度失能24元/日，重度失能40元/日标准进行补偿。
（2）医疗护理属于基本医疗护理服务范围的费用，长期护理保险基金补偿75%，不享受基本医疗保险住院待遇。
（六）服务机构管理
符合长期护理保险管理要求的从事长期护理服务的护理院、护理机构，养老服务机构，设立专护病房的医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗机构，可提供上门居家护理或康复护理辅具租赁的企事业单位，均可申请为长期护理保险定点服务机构。护理服务机构实行协议管理，长期护理保险经办机构与定点护理服务机构应签订服务协议，明确双方的权利义务，约定服务范围、服务规范、支付标准、结算方式、违约处理等内容。
（七）经办管理
医保经办机构为长期护理保险经办机构，具体负责长期护理保险的参保登记、基金管理、流程制定、失能评定、结算支付、日常监管等经办事务。在基金安全和有效监控的前提下，引入社会力量参与长期护理保险经办服务，充实经办力量，可通过公开招标的方式委托商业保险机构等第三方机构参与部分长期护理保险经办业务，双方签订委托合同，明确责任和义务。
（八）监督管理
医疗保障行政部门按照医疗保障基金监督管理的制度规范要求加强对长期护理保险基金的监督管理。医疗保障经办机构应健全经办规程和服务标准，优化服务流程，加强对定点服务机构及委托经办机构的监督检查。
三、方案特点
（一）按照同城同待原则，制定全市统一的政策体系。全市统一长期护理保险政策制度，在基本医疗保险和生育保险市级统筹的基础上实现长期护理保险基金管理、筹资标准、失能评定、待遇标准、经办服务的统一，提高基金使用绩效。
（二）注重公平公正原则，覆盖全民享受对象扩大至中度失能。一是参保人群覆盖职工和居民参保人员，二是享受待遇人群包含中度、重度失能人员。
（三）按照权责清晰原则，服务范围包含医疗护理。在保障基本生活照料的基础上，将基本医疗护理纳入长期护理保险保障范围，满足了失能人员的医疗需求，同时，将医疗护理服务待遇与家庭病床建设有效衔接，助推家庭医生团队建设，让专业的医疗护理团队做专业的医疗护理服务，保证护理服务质量。
（四）按照以人为本原则，兼顾专业服务与亲情护理。将居家护理生活护理的待遇既包含机构上门的专业服务也包含亲情照护的生活补贴，同时设置亲情照护在生活护理待遇总额的最高比重。失能人员及其家庭可根据需要可以选择全是专业机构提供的上门服务，或是亲情护理与专业服务相结合的服务。
（五）按照产业协同原则，促进护理服务产业发展。充分考虑参保人员实际需求，增加居家机构上门服务待遇，引导社会力量，鼓励长期护理服务产业发展，加强护理服务人员队伍建设。
（六）按照可持续原则，政策引导保障基金收支平衡。通过政策引导，让以长期护理为需求的失能人员从三级医疗机构转移至社区卫生服务中心、护理院等专护病房医疗机构，有效减少以“以医代养”的医疗费用支出。
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