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2016年度常州市市本级城乡居民基本医疗保险热点问答
发布日期: 2016-03-01   浏览数:   字号:〖

  一、2016年度参保对象及缴费标准

  常州市市本级(市本级包括新北区、天宁区、钟楼区)城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)按年度参保,每年1月1日起至12月31日止为一个保险年度。每个保险年度的集中参保缴费期为上一年度的9月1日起至11月20日止。参保人员办理参保登记、缴费及免缴确认等手续一律在每个保险年度的集中参保缴费期内完成,参保人员须一次性缴纳一个保险年度个人应承担的保费。

参保对象

个人缴费标准

未成年居民

   新生儿(市本级居民)

150/

   一般未成年人(市本级居民)

   在校中小学生

  在常高校大学生

非从业居民(18周岁以上不在职工基本医疗保险覆盖范围内,且男不满60周岁,女不满50周岁的市本级居民)

350/

老年居民(男年满60周岁及以上、女年满50周岁及以上的市本级居民)

非我市市本级户籍流动就业人员(18周岁以上,且男不满60周岁、女不满50周岁)

800/

困难群众(无固定收入的重度残疾人、低保人员、三无人员、孤儿、五保户等)

政府承担

  二、如何办理参保缴费手续

  (一)集中缴费期参保缴费

  在校学生(不包括幼儿园幼儿)首次参保由所在学校统一办理参保缴费手续,其他人员首次参保均到户籍所在街道(镇)劳动保障所办理参保登记手续。

  (二)特殊情形参保缴费

  1.新生儿参保及待遇享受

  新生儿自出生之日起3个月内,如法定监护人为其及时办理参保缴费的,新生儿的医保待遇费用报销可以追溯到刚出生时。如新生儿自出生已满3个月但不满1周岁办理参保缴费手续的,则从参保缴费的下一个月起享受医保待遇,费用报销不可以追溯。

  2.非集中缴费期参保缴费

  对未在规定的参保缴费期及时办理参保缴费手续的各类居民(不含“困难群众”、符合规定的新生儿),在保险年度内(即2016年1月-12月)可随时办理参保缴费手续,但个人不再享受政府补助,需要全额承担本保险年度应缴保费,同时在参保缴费次月起满6个月后才可享受医保待遇,6个月内发生的医疗费用由参保人员个人承担。

  3.超过18周岁的在校学生参保缴费

  年满18周岁,仍在我市就读的在校学生(大学生除外),在居民医保集中缴费期内需携带在校证明,至市社保中心办理续保认证手续,将可按“未成年居民-在校中小学生”类别继续参保缴费。

  三、目前居民基本医疗保险门诊待遇

  (一)普通门诊统筹

  医保基金对参保人员在一个自然年度内,超过起付标准但在最高限额内符合规定的门诊医疗费用按一定比例给予补贴。具体标准见下表:

门诊特定病种

支付比例

最高限额

定点单位使用范围

老年居民/非从业居民

未成年居民/大学生

重症精神病(精神分裂症、偏执性精神病、抑郁症、情感分裂性精神病、躁狂症、双相情感障碍)以及癫痫伴发精神障碍

75%

85%

200元/月

102医院、德安医院

白内障(超声乳化+人工晶体植入术)

3000元/次

设有眼科并具备手术条件的定点医院

  如何办理享受普通门诊统筹?

  未成年居民/大学生至定点医疗机构就医持《常州市居民医疗保险证》或社会保障卡可直接享受普通门诊统筹待遇。老年居民/非从业居民必须在首诊转诊制度的前提下享受普通门诊统筹待遇。

  首诊:规定的社区卫生服务机构、一级医疗机构就诊,直接刷卡享受。

  转诊:由首诊医疗机构负责转诊到指定的一家二级或三级医疗机构就诊,在指定的转诊机构刷卡享受。

人员类别

起付标准

基金支付比例

最高限额

是否需要转诊

首诊

二、三级

老年居民/非从业居民

200元

50%

40%

1500元

未成年居民/大学生

50%

40%

  专科门诊:三院传染科、一○二医院精神科和德安医院精神科(专科门诊)就诊,直接享受,无需转诊手续。

  急诊抢救:急诊抢救可在二级或三级医疗机构直接办理急诊挂号,按规定直接刷卡享受,无需转诊手续。

  异地就医人员在异地就医的,不受首诊、转诊制度的限制。

  (二)门诊特定病种补助

  门诊治疗以下病种时,符合规定的医疗费用可以按规定享受补助。其中,重症精神病仅在门诊使用指定范围的药品时可享受补助。

  如何办理享受门诊特定病种?

  重症精神病:参保人员携带一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份证、《常州市居民医疗保险证》或社会保障卡到102医院或者德安医院医保办申请并填写审核资料。鉴定通过后次月可在申请医院按规定享受补助。

  (三)门诊大病补助

  一个年度内,在选定的定点医疗机构,进行以下大病门诊治疗时,符合规定的门诊医疗费用可以享受补助。

  如何办理享受门诊大病?

  参保人员患门诊大病,经二级以上定点医疗机构确诊,需要在门诊进行治疗的患者,可到确诊医院的医保办领取并按规定填写《常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病待遇审批表》,由定点医疗机构将审批表定期汇总到市社保中心进行审核确认后,在选定的定点医院就诊刷卡即可享受门诊大病待遇。

  四、目前居民基本医疗保险住院待遇

  一个结算年度内,参保人员持《常州市居民医疗保险证》或社会保障卡住院发生的符合规定的医疗费用,超过起付标准后,医保统筹基金按比例予以支付。

医院等级

起付标准(元)

统筹基金支付比例

老年居民/非从业居民

未成年居民/大学生

老年居民/非从业居民

未成年居民/大学生

一级、二级

300元/次

200元/次

85%

95%

 四院新北院区

500元/次

400元/次

75%

85%

其他三级

800元/次

  五、居民医保基金的最高支付限额

  2016年度,属于居民医保基金支付范围的医疗费用累计最高限额为25万元,超过最高限额的部分由个人承担。对连续参保缴费满5年且继续参保的人员,居民医保基金最高支付限额在当年的基础上增加5万;中断参保缴费的,按重新参保处理,连续参保缴费年限重新计算,基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。

  六、目前居民基本医疗保险其它待遇政策

  (一)居民医保大病保险

  大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的,经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用。

补偿范围

起付标准(元)

基金支付比例

最高限额

结算方式

符合甲、乙类医疗费用特殊医用材料单价4万以内;

床位费最高限价以内

20000

2万-5万  50%

超过起付标准即时刷卡享受

5万-10万 60%

10万以上 70%

  未按分级诊疗规定办理转院手续而发生的门诊大病或住院医疗费用,按上述标准的50%纳入大病保险保障范围。

  (二)“特药补助”待遇

  保障对象

  患有以下三种疾病的参保人员,经有资质的责任医师审批认定后,按规定使用特药时,可享受医保补偿。

疾病

特药

医院

支付比例

HER2阳性乳腺癌

赫赛汀

一院、二院、四院、溧阳人民医院

省统一医保结算价格(低于省统一结算价的按实际价格),基金支付70%

慢性髓性白血病

格列卫、达希纳、格尼可

一院、三院、武进人民医院

胃肠道间质瘤

格列卫

一院、四院

  如何办理享受特药补助?

  参保人员持身份证、《常州市居民医疗保险证》或社会保障卡、相关病历资料到选定的定点医疗机构医保办申请,经责任医师填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》、医保办确认盖章后,到市社保中心离休干部管理科办理《江苏省医疗保险特药待遇证》。参保人员持证及特药责任医师开具的处方到特药定点零售药店(医药商场)购药。

  (三)居民医保生育待遇

  对连续参加居民医保满1年的人员,实行生育医疗费用补助。保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用,由居民医保基金按规定支付。其中,住院分娩费用按住院结算办法支付,符合规定的住院分娩医疗费用实际补偿比例如低于70%的,补足至70%。产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。

  (四)新生儿居民医保追溯报销待遇

  新生婴儿凡在出生3个月之内参保缴费的,享受医保待遇时间可追溯至其出生之日。办理参保手续前发生的医疗费用,携带《常州市居民医疗保险证》或社会保障卡、原始发票、清单、出院记录、出生证、新生儿记录、父母双方及新生儿户口簿、银行卡、身份证至市社保中心医疗费用报销窗口审核报销。

  (五)特殊人员用血医保支付待遇

  患有血液系统恶性肿瘤、血友病和再生障碍性贫血,经由常州市中心血站核准不能享受血站免费用血,或者超出免费用血额度的,按照自付40%的比例将用血的项目纳入医保范围报销。

  如何办理手续?

  患有以上三种疾病的参保人员需用血的,由二级以上医保定点医疗机构肿瘤、血液科副主任以上医师确认,每次付款结账前,持有效证件到血站开具是否享受免费用血及免费用血额度的书面说明后,再刷卡结算相关血液制品的费用。

  (六)居民医保困难群众救助

  居民医保救助对象到医疗救助定点机构就医,符合基本医疗保险支付规定的医疗费用,在按基本医疗保险规定结付后,剩余现金支付部分按下列标准给予医疗救助。

  七、市外就医

  (一)市外转院转诊

  1.市外转院转诊如何办理?

  办理市外转院转诊手续应先向我市具有市外转院权限的三级医疗机构申请,经审批同意后再到市社保中心一楼8号窗口备案。

  2.市外转院转诊如何报销?

  参保人员至办理市外转院转诊手续的医院进行报销,携带材料以医院规定为准,医保基金支付比例在规定的市内就医支付标准的基础上降低10个百分点。

  (二)异地就医

  1.什么人可以申请异地就医?

  长期在外地居住(6个月以上)的参保人员可以申请办理异地就医。

  2.如何申请异地就医?

  由参保人员本人提出申请,至市社保中心一楼8号窗口办理异地就医手续。须提供以下资料:(1)身份证;(2)居住地派出所证明或暂住证;(3)《常州市居民医疗保险证》或社会保障卡;(4)代办需同时提供代办人身份证,并填写《常州市基本医疗保险异地就医审批表》(一式两份),选择实际居住地3家医保定点医疗机构就诊。

  3.异地就医有哪些注意事项?

  异地就医自办理之日起生效,期限不少于6个月,即6个月内不能取消异地就医或变更医院。未办异地就医审批手续,在异地发生的医疗费用(急诊、住院、门诊大病除外)不予报销补助。参保人员一旦办理异地就医手续后,其《常州市居民医疗保险证》或社会保障卡在本市医保定点单位的使用功能予以自动封锁(常州大市范围内除外)。

  4.长期住在金坛、溧阳的参保人员可以直接刷卡结算吗?

  在金坛人民医院、金坛中医院,溧阳人民医院、溧阳中医院四家开通常州医保的定点单位,可以直接刷卡就医。

  5.办理上海异地就医的人员医疗费如何处理?

  已办理过上海异地就医手续的参保人员,医疗费可以在常州社保中心医疗费用报销窗口审核报销,也可以在上海市黄浦区医疗保险事务中心报销,地址:上海市南苏州路343号,电话:021-63215132。

  6.办理异地就医手续后医疗费如何报销?

  请于工作日至市社保中心等候审核,报销须提供的资料:(1)本人和代办人身份证;(2)《常州市居民医疗保险证》或社会保障卡;(3)有效发票原件;(4)详细清晰的医疗费用分类汇总清单;(5)门诊病历,出院记录(住院提供);(6)参保人员本人银行卡。

  7.未办理异地就医、市外转院转诊手续在外地发生的医疗费如何处理?

  A、未办手续在异地患急病的参保人员,在医保定点医疗机构发生的医疗费用,凭门诊病历、出院记录、发票原件、清单、《常州市居民医疗保险证》或社会保障卡、本人和代办人身份证、本人银行卡、至市社保中心医疗费用报销窗口审核,符合急诊规定的按我市市本级医保政策规定报销。

  B、未办手续直接在外地医保定点医疗机构发生的医疗费用(限住院和门诊大病),可携带《常州市居民医疗保险证》或社会保障卡、本人和代办人身份证、发票原件、清单、门诊病历、出院记录、本人银行卡至市社保中心申请补助,医保基金按照规定的市内就医支付标准的50%给予补助。

  C、符合高校管理规定的参保大学生在实习和寒暑假、因病休学等法定不在校期间,需在高校所在地之外治疗的,可到实习当地或户籍所在地医保定点医疗机构治疗。所发生的医疗费用,持《常州市居民医疗保险证》或社会保障卡、高校相关证明、门诊病历、出院小结、发票原件、清单、到市社保中心医疗费用报销窗口审核报销。

  如果您想进一步了解我市市本级居民医保的政策规定及具体办理流程,可以致电0519-12333咨询。

 
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