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关于印发《常州市生育保险生育医疗费用结算办法》的通知
发布日期:2016-02-10  浏览数:  字号:〖

各有关单位:

  为加强生育医疗费用的管理,根据常州市人民政府《关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知》(常政规[2011]8号),市人社局、财政局、卫生局联合制定了《常州市生育保险生育医疗费用结算办法》。现印发给你们,请遵照执行。

  附件:1、常州市生育保险生育医疗费用结算办法

  2、定点医疗机构生育医疗费用结算标准

  常州市人力资源和社会保障局常州 市 财 政 局

常 州 市 卫 生 局

0一一年十一月三十日

主题词:社会保障 生育保险 医疗费用 结算办法


 


附件1:

常州市生育保险生育医疗费用结算办法

  第一条为保障参保人员基本生育医疗需求,合理控制生育医疗费用,提高生育保险基金使用效率,根据《市政府关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知》(常政规〔2011〕8号)等规定,制定本办法。

  第二条  生育医疗费用包括生育的医疗费用(本办法所指的结算范围不含产前检查费,下同)和计划生育的医疗费用,结算范围限符合生育保险规定的药品、诊疗项目和医疗设施服务范围。

  第三条 生育医疗费用的结算方式包括直接结算和零星报销结算。直接结算是指医疗保险经办机构(以下简称“医保经办机构”)、生育保险定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)、参保人员三方按照一定规则结算生育医疗费用;零星报销结算是指参保人员垫付相关生育医疗费用后,医保经办机构按照一定规则与其结算生育医疗费用。

  第四条参保人员应持医保IC卡在定点医疗机构就医,方可享受直接结算的生育医疗待遇。

  第五条  参保人员发生符合规定的生育医疗费用,其中应由生育保险基金支付部分,按分娩方式、手术类型和就诊定点医疗机构级别,设定相应结算定额(见附件),定点医疗机构记帐后,由医保经办机构按定额标准结算。对超规定范围和超限额应由个人按比例支付部分的费用,由参保人员承担;如仍有未结算到的费用,除特殊情形外,原则上由定点医疗机构承担。

  参保人员因生育并发疾病,发生符合规定的住院医疗费用,除按规定应由参保人员承担的费用外,由医保经办机构暂按项目进行结算。生育并发疾病范围按《市政府关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知》(常政规〔2011〕8号)规定执行。

  第六条 参保人员因病情确需市内转诊转院的,须经转出定点医疗机构办理相关审批手续,并向医保经办机构登记备案,且转入医疗机构必须为定点医疗机构。医保经办机构与定点医疗机构按以下标准结算:门诊或住院实施计划生育手术转诊或转院、分娩转院,如在转出定点医疗机构已发生费用但未超过相应定额标准80%的,对转出定点医疗机构按项目结算,超过相应定额标准80%的,按本办法第五条规定结算;对转入定点医疗机构按本办法第五条规定结算。

  参保人员因病情需要转往市外,经我市有市外转院权限的定点医疗机构办理相关审批手续,并向医保经办机构登记备案后,方可转往外地就医。转出定点医疗机构发生的医疗费用,按本条第一款办法结算。市外转院医疗费用,由医保经办机构按规定作零星报销处理。

  第七条对定点医疗机构已作记帐处理的生育医疗费用,经医保经办机构审核后按月结算。需预留费用,参照基本医疗保险规定执行。

  第八条 对参保人员发生符合规定的可零星报销结算的生育的医疗费用,由医保经办机构按规定报销。对参保人员发生符合规定的可零星报销结算的计划生育的医疗费用,按照定点医疗机构生育医疗费用结算标准(见附件),由医保经办机构按手术类型、医疗机构级别,在不超过定额标准范围内报销。

  第九条定点医疗机构应认真履行生育保险医疗服务协议约定,核对参保人员身份,规范医疗服务行为,控制自费项目的使用,履行自费项目书面告知义务,确保参保人员生育医疗费用数据上传及时、准确和规范。

  定点医疗机构上传的生育医疗费用中自费比例过高,且明显超出正常范围的,医保经办机构结算时,可对超比例部分费用在应由生育保险基金支付部分费用中扣除。

  第十条医保经办机构应通过对生育医疗费用上传数据的实时监控、实地稽查等方式,做好生育医疗费用的审核工作,加强对定点医疗机构和参保人员生育医疗费用的监管。

  第十一条 市人力资源社会保障部门可视实际情况,会同市财政、卫生等部门,适时调整生育医疗费用结算办法。

  第十二条 金坛市、溧阳市和武进区可按照本办法的规定,在遵循生育保险市级统筹的原则、框架下,制定相应实施细则。

  第十三条 本办法自2011121日起施行。

附件2:

定点医疗机构生育医疗费用结算标准

  单位:元


  序号

  项 目 名 称

生育保险基金结算标准

一级医

疗机构

  二级医

  疗机构

三级医

疗机构

  1

顺产(包括手法助产)

  1600

  2500

  3000

  2

助娩产(包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引)

  2000

  3000

  3500

  3

剖宫产

  3000

  4200

  4500

  4

妊娠不足3个月流产

350

  5

妊娠3个月以上、不足7个月流(引)产

  1000

  2000

  2500

  6

妊娠7个月以上引产

  1600

  2500

  3000

  7

放置宫内节育器

250

  8

取出宫内节育器

150

  9

避孕药皮下埋植(取出)

150

  10

绝育手术

2000

  11

复通手术

2000


注:以上各类分娩定额结算标准,含《市政府关于调整常州市生育保险有关政策的通知》(常政规〔2011〕8号)中未列举的并发疾病发生的医疗费用,以及剖宫产术中合并附件手术或腹腔其他脏器手术等诊疗项目。

 
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