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关于完善我市基本医疗保险按病种收付费工作的通知
发布日期:2019-11-19  浏览次数:  字号:〖

各辖市(区)医疗保障局(分局)、卫生健康委员会、市社保中心,各有关单位:

为进一步完善我市按病种收付费政策,扩大按病种付费覆盖面,全面推进总额控制下多元复合式医保支付方式改革,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(苏政办发〔2018〕6号)、《关于我市市区开展城镇基本医疗保险按病种收付费试点工作的通知》(常人社发〔2014〕155号)等文件精神,现就进一步完善我市基本医疗保险按病种收付费工作通知如下。

一、新增病种

在我市现行按病种收付费病种的基础上,按照临床路径和诊疗规范明确、并发症和合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全等原则进行筛选,全市范围内统一新增原发性急性闭角型青光眼等54个按病种收付费病种,并以定点医疗机构既往费用数据为基础,综合考虑医疗成本变化、周边城市按病种付费价格等因素,兼顾参保者需求和基金承受能力,以临床路径为指导确定病种收付费价格,详见附件1。

二、待遇标准

对实行按病种收付费结算的医疗费用,职工医保和居民医保参保人员医保基金报销额分别为病种收付费价格的80%和70%。实际发生费用低于病种收付费价格的,经办机构仍按病种收付费价格的相应比例付费,参保人员按实际发生费用的相应比例支付。实际发生费用高于病种收付费价格的,超出费用由医疗机构承担,参保患者仍按病种收付费价格的相应比例支付。

享受城乡困难群众医疗救助待遇的人员发生按病种收付费结算的,住院医疗费用中属于重大疾病等非日间手术住院病种的,医保基金和困难群众医疗救助合计按病种收付费价格的90%报销;属于日间手术病种的,困难群众医疗救助资金在原有医保基金报销基础上补偿10个百分点。

三、经办服务

(一)资格确认

我市基本医疗保险定点医疗机构,应根据自身诊疗技术条件、医疗服务能力等情况,向相应经办机构备案后开展按病种收付费工作。

(二)协议管理

开展按病种收付费工作的定点医疗机构,对在本院就诊且疾病诊断属于规定病种范围内的参保人员,应及时向其告知相关医保及收费政策,并签订知情同意书,明确双方权利义务,经参保人员同意后实施按病种收付费。知情同意书(附件2)应与病历资料合并装订备查。

符合条件的定点医疗机构和参保人员,同意并实施按病种收付费后,在疾病治疗过程中原则上不能终止执行。如确属病情变化、诊疗技术限制等特殊原因需要终止执行的,须在知情同意书上签字确认,并与病历资料合并装订备查。

(三)结算流程

1. 定点医疗机构应按照规定的病种临床路径、诊疗方案等要求上传医疗费用明细。

2. 病种收付费价格中应由个人支付的部分,由参保人员向定点医疗机构支付。

3. 病种收付费价格中应由医保基金支付部分,由医保经办机构根据“定额控制,节余归院”的原则,按规定结算流程与定点医疗机构结算。其中“节余归院”资金不超过病种收付费价格的20%。

4. 按病种收付费结算中应由医疗救助资金支付部分,按照城乡困难群众医疗救助的相关规定执行。

5. 鼓励支持医疗机构积极开展按病种收付费,对按病种收付费发生的费用实行单独按月结算。加强基本医疗保险基金预算管理,对实行总额预算控制付费的定点医疗机构其预算控制费用中同步考虑按病种收付费的医疗费用。

6. 参保人员发生的医疗费用中不属于按病种收付费规定的部分,按基本医疗保险原住院医疗费用结算办法规定结算,但不再计算住院起付线。

7. 因特殊原因终止执行按病种收付费结算的,参保人员发生的医疗费用,不实施按病种收付费结算政策,按基本医疗保险原住院医疗费用结算办法规定结算。

8. 参保人员在一个年度内因病情变化发生的多次入院治疗费,可实行按病种收付费一次。其中,参保人员执行按病种收付费出院后7天内因同一病种在同一医院住院治疗的,两次住院费用合并按病种收付费一次。

四、相关要求

定点医疗机构应加强医疗服务规范化管理,完善病案首页书写,与国家技术标准衔接。同时,规范提供医治服务,根据临床路径标准化诊疗方案和住院流程,制定用药、诊疗书面计划,确保治疗过程中的合理诊断、检查、用药和收费,控制医药费用水平,不断提高医治服务质量和效率。

五、其他事宜

本通知自2019年11月15日起在全市范围内执行,其他有关文件规定与本通知不一致的以本通知为准。

附件:1. 新增54个按病种收付费病种及价格

          2. 常州市按病种收付费病人知情同意书

常州市医疗保障局         常州市卫生健康委员会

2019年10月30日

(此件公开发布)

附件1

附件2

 
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