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《常州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》政策解读
发布日期:2016-08-01  浏览数:  字号:〖
  为完善基本医疗保险定点医药机构协议管理,规范定点医药机构医保服务行为,7月20日,常州市人社局制定并下发了《常州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》,现将有关内容解读如下:
    一、申请成为基本医疗保险定点医药机构需要先取得行政部门审查确定吗?
  答:不需要。自2016年1月1日起,我市已全面取消行政“两定资格审查”事项,凡符合基本医疗保险制度和管理要求,与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构和零售药店,即为基本医疗保险定点医药机构。
  二、医药机构要符合哪些服务标准可向经办机构提出服务协议签订的申请?
  答:医药机构符合以下服务标准的可提出服务协议签订申请:1.经卫计等行政部门批准的正常对外营业或经军队主管部门批准并经卫计部门备案有资格开展对外服务的医疗机构;经药监、工商等行政部门批准的正常对外营业并通过《药品经营质量管理规范》(GSP)认证,且经营范围不超过《药品经营许可证》和《营业执照》中规定的药品、医疗器械、消杀类和保健食品的零售药店。
  2.遵守国家、省和市有关医药服务、医药价格、社会保险法等各项法律法规规定,有健全和完善的医药服务管理制度。
  3.严格执行医疗保险有关政策规定,配备专(兼)职医疗保险管理人员,建立与医疗保险要求相适应的内部管理制度,提供的服务符合我市基本医疗保险管理要求。
  4.具备健全的信息系统和技术维护能力。能按医保联网结算接口要求规范自身信息系统并及时根据政策调整情况积极配合改造;能严格按照医保目录管理要求匹配对照自身信息系统目录;能按规定要求配备相应软、硬件及视频监控设备,用于医保联网结算的电脑设备、操作系统、网络设备、通讯线路、读卡器性能指标项要求符合人社部门信息管理规定的标准。
  5.具有合法稳定的执业场所。属于租赁用房的,从递交申请资料之日起计算,场所使用权或租赁合同的剩余有效期限有2年以上。
  6.符合择优标准要求。择优标准由人社部门结合各类医药机构服务能力、服务信誉等情况另行制定,并向社会公布。
  三、服务协议的签订流程有哪些?
  答:服务协议签订流程主要有以下五个步骤:1.发布公告 经办机构负责受理医药机构的签约申请,并将相关要求通过人力资源和社会保障门户网站等渠道向社会公布。采取集中受理方式的,受理次数原则上每年不少于2次,并提前15日以上发布集中受理公告,明确集中受理的内容、要求等相关事项。
  2.提出申请 符合条件并自愿申请的医药机构须按要求提供真实完备的申请资料。
  3.服务准备 申请材料符合要求的医药机构应积极准备医保服务管理、信息网络建设等医保服务准备的相关工作。确定已完成各项服务准备工作的医药机构应及时向经办机构提出评估申请,如在6个月内仍未提出评估申请的视作放弃此次签约申请。
  4.评估签约 根据医药机构提出的评估申请,经办机构应在60日内组织完成对申请单位服务条件、服务准备等方面的综合评估,如情形特殊,可延长30日。经综合评估符合要求的,双方协商谈判,15日内签订服务协议,开通医保刷卡服务。
  5.名单公布 定点医药机构名单由经办机构向社会公布,接受公众监督。
  四、定点医药机构提供服务时有哪些要求?
  答:定点医药机构提供服务时符合以下要求:1.严格执行人社、卫计、药监、物价等相关部门政策法规规定并认真履行服务协议。
  2.实行费用清单制,并按要求及时准确向经办机构提供参保人医药费用发生情况等有关信息。
  3.严格执行基本医疗保险各项政策规定,在参保人就诊结算医药费用时认真核验社会保障卡。
  4.定点零售药店对参保人购买的处方药和非处方药的费用应实行分类管理、单独建账。
  5.为参保人提供的服务应做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人;因病情需要须使用医保范围外的医疗服务项目和药品的,应事先征得参保人或其家属的书面同意。
  6.其他协议约定的医保服务管理要求。
  五、哪些行为属于解除服务协议情形的?
  答:定点医药机构出现以下情形之一行为的,除按相关规定处理外,经办机构予以解除服务协议。
  1.采取虚构、篡改申请资料等不正当手段成为定点医药机构被查实的。
  2.同一协议期内违反协议约定被中止服务协议累计2次的,或连续协议期内违反协议约定被中止服务协议累计3次的。
  3.其他违反协议约定、违法违规等行为须解除服务协议的。
  六、《办法》什么时候施行?
  答:自公布之日起30日后执行。

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