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在常高校大学生参加城镇居民基本医疗保险热点解答(2013年)
发布日期: 2013-06-05   浏览数:   字号:〖

  一、哪些大学生应参加城镇居民基本医疗保险?

  我市区域内各类全日制高等学校(含民办高校、独立学院、成人高校)、科研院所(以下统称“高校”)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下统称“大学生”),应参加城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)。

  二、参加居民医保的费用是多少?

  居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的办法,2013年度,“高校大学生”个人缴费标准为60元。低保家庭大学生、市本级统筹区(指新北区、天宁区、钟楼区、戚墅堰区)户籍的重度残疾(指视力残疾中的一级盲、二级盲,智力、肢体、精神残疾中的一级、二级)大学生,个人应缴费用由政府承担。
  为鼓励大学生参保,2012年秋季入学首次参保的新生,仅需缴纳2013年度保费,从本人参保缴费次月起即可享受医疗保险待遇,保险年度自当年参保缴费次月起至次年12月31日止合并计算。

  三、大学生今年如何办理参保手续?

  参保工作由大学生学籍所在高校负责统一办理,各高校具体负责本校大学生参加居民医保的参保登记、保险费收缴和医保证发放等工作。

  四、参加居民医保后可以享受哪些保险待遇?

  在一个保险年度内,属于居民医保基金支付范围的住院和大病门诊、门诊统筹医疗费用累计最高限额为22万元,超过最高限额的部分由个人承担。
  (一)住院待遇。参保大学生住院医疗费用结算的起付标准,以及起付标准以上至最高限额之间由基金按比例支付的费用如下:一级、二级医疗机构起付标准为300元/次;三级医疗机构起付标准为600元/次;起付标准以下费用由个人承担。起付标准以上至最高限额的医疗费用,在三级医疗机构就诊的,由居民医保基金支付85%;在一、二级医疗机构就诊的,由居民医保基金支付95%。
  (二)门诊统筹待遇。门诊统筹包括普通门诊统筹、门诊特定病种和大病门诊:
  1、普通门诊统筹:一个保险年度内,在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用,在个人自付累计满200(含)元后,200元以上至1500(含)元之间的费用,在社区卫生服务机构等首诊医疗机构就诊的,医保基金支付50%,在二、三级医疗机构就诊的,医保基金支付40%。
  2、门诊特定病种:参保人员患重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的在门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用,每月在150元以内的部分,由居民医保基金支付85%;白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用,在3000元以内的部分,由居民医保基金支付85%。
  3、大病门诊待遇:参保人员门诊发生的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费,器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定费,恶性肿瘤放化疗费,血友病、再生障碍性贫血药费,可享受大病门诊补助。大病门诊补助费用结算的起付标准为800元/年,起付标准以下费用由个人承担,超过起付标准的费用,按住院结算办法支付。同时实行限额管理:器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为术后第一年100000元/年,术后第二年70000元/年,术后第三年及以后50000元/年;血友病治疗限额标准为8000元/年;再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。
  (三)“二次补偿”待遇。每年将根据居民医保基金收支情况,对一个结算年度内发生高额医疗费用、经济负担过重的参保人员给予“二次补偿”。2012年度“二次补偿”标准为:对参保人员在一个年度内住院自付超过2万元以上部分的50%,次年1月开始可到市医保中心申请补助,最高补偿限额不超过1.5万元。同时,享受门诊大病待遇参保人员在定点医疗机构发生的门诊自付费用(限医保刷卡、持证就医上传费用)纳入“二次补偿”范围。

  五、参保人员医疗费用如何报销?

  (一)市内就医。参保人员须凭《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》,在医保定点医疗机构就诊方可享受规定的保险待遇,结算时仅需支付个人自负部分,居民医保基金支付部分由市医保中心与定点医疗机构结算。其中,需要门诊治疗大病和特定病种的,须到相应定点医疗机构医保办办理申请手续,经市医保中心审核确认后,再享受相关保险待遇。
  (二)市外转院转诊。参保人员因病情需要转市外治疗的,由三级定点医疗机构科主任提出并填写《常州市市区城镇居民基本医疗保险市外转院转诊审批表》,经定点医疗机构医保办审核,报市医保中心批准后,办理转院转诊手续。其住院发生的符合规定的医疗费用,医保基金支付比例在规定的市内就医支付标准的基础上降低10个百分点。市外转院转诊发生的医疗费用,参保人员凭《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料,到市医保中心审核确认结付。
  参保人员所患疾病经本市相关机构确认不符合市外转院转诊条件或未经本市相关机构确认直接发生的市外就诊医疗费用(限住院、门诊大病医疗费用),医保基金按照规定的市内就医支付标准的50%给予补助。

  六、参保人员不在校期间可以享受保险待遇吗?

  符合高校管理规定的学生实习和寒暑假、因病休学等法定不在校期间,参保人员需在高校所在地之外医疗机构治疗的,可到实习当地或户籍所在地医保定点医疗机构治疗;参保大学生在非寒暑假期间,确需回本人原户籍所在地就医的,所发生的住院、门诊大病医疗费用,三个月内凭高校相关证明、门诊病历、医保卡、正规发票原件(复印件不受理)、详细清晰的清单、出院小结到市医保中心审核报销处理。
  如果您想进一步了解我市市区居民医保的政策规定及办理流程,可至各高校负责学生医疗保障部门咨询,也可以致电常州市劳动保障电话咨询服务中心12333。

 
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