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2016年度常州市市本级职工基本医疗保险热点问答
发布日期: 2016-03-01   浏览数:   字号:〖

  一、职工医疗保险个人账户管理

  1. 在职职工及用人单位按月应缴纳多少职工医疗保险费?

类别

有单位人员

灵活就业人员

职工医疗保险

单位

个人

10%(每年公布的社会保险缴费基数)

8%(本单位上年职工工资总额)

2%(上年本人实际工资)

医疗救助

每人每月5元(所有参保人员,包括退休/退职人员)

  2. 个人帐户如何划拨?

  划拨时间:未退休(退职)人员按月划拨;

  退休(退职)每半年(每年的1月及7月)预划拨

个人帐户划拨比例

未退休(职)

35周岁及以下的职工,本人缴费基数的2.9%

36-45周岁的职工,本人缴费基数的3.4%

46周岁-退休(职)前的职工,本人缴费基数的4.2%

退休(职)

退休(职)人员,按划拨上月当时的本人符合规定的基本养老金(生活费)或基本退休费的5%划入

建国前参加革命工作退休的老工人,按划拨上月当时的本人符合规定的基本养老金(生活费)或基本退休费的6%划入

70周岁及以下全年划拨个人账户不满540元按540元划拨,71周岁以上的全年划拨个人账户不满600元按600元划拨

  3.个人账户如何使用?

个人账户

1.支付药品和诊疗项目等医疗费用

2.结余金额超出部分

1500元以上

支付本人以灵活人员方式参加职工医保的保险费用

支付本人、配偶或子女参加居民医保的保险费用

购买本人的商业医疗保险

3000元以上

在指定的运动健身场馆购买健身卡

3.本金和利息可以结转使用和继承

  二、目前职工基本医疗保险门诊待遇

  门诊待遇享受整体原则:

  优先享受门诊慢性病药费补助、特定诊疗项目补助、门诊特定病种补助等待遇,其他医保范围内费用按相关政策享受普通门诊统筹待遇。

  1.普通门诊统筹

  医保基金对参保人员在一个自然年度内,超过起付标准但在最高限额内符合规定的门诊医疗费用按一定比例给予补贴。具体标准见下表:

人员类别

起付标准

(元)

最高限额

(元)

支付比例(%)

首诊机构

转诊机构

在职

1500

3500

70

50

退休

4500

建国前参加革命工作的老工人

5500

  如何办理享受普通门诊统筹?

  首诊:规定社区卫生服务机构、一级医疗机构(具体名单见附件)就诊,直接刷卡享受。转诊:由首诊医疗机构负责转诊到指定的一家二或三级医疗机构就诊,在指定的转诊机构刷卡享受。专科门诊:三院传染科、一○二医院精神科和德安医院精神科(专科门诊)就诊,直接享受,无需转诊手续。急诊抢救:急诊抢救可在二或三级医疗机构直接办理急诊挂号,按规定直接刷卡享受,无需转诊手续。

  异地就医人员在异地就医的,不受首、转诊制度的限制。

  哪些门诊费用不纳入普通门诊统筹?

  答:(1)医保基金支付范围外的药品和诊疗服务项目费用;(2)使用医保基金支付范围内的药品和诊疗服务项目,应当由个人按比例先行负担的费用;(3)已享受门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目统筹待遇的医疗费用;(4)未经首诊医疗机构转诊而发生的普通门诊医疗费用;药店等非首诊、转诊机构发生的费用;(5)不符合基本医疗保险规定的其他费用。

  2. 门诊慢性病药费补助

  参保人员在符合规定的定点单位使用规定的门诊慢性病药费补助目录范围的药品时,符合医保规定的费用可以享受补助。

  门诊慢性病药费补助额度按月使用,当月结余额度可转到下月使用,累计额度当年内有效,次年重新计算。

  如何办理享受门诊慢性病药费补助?

  参保人员持有效就医病历、社会保障卡(医保卡)、身份证等资料(其中高血压、糖尿病需半年以上就医病史资料),至社会保障服务中心1楼6号窗口进行资料初审,初审符合条件者,扫描资料并刷社会保障卡(医保卡)打印准入表并签字确认,根据指定时间、医院参加医学体检。体检结果经医学专家认定是否符合政策待遇享受条件,符合的,自体检次月起科享受门诊们慢性病药费补助。

  关于门诊慢性病高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病6个月病史要求的特别提醒:

  如果参保人员患有高血压或糖尿病但一直未正规就医,无书面病史资料,可至市区综合性医院的心血管专科(高血压)、内分泌专科(糖尿病)连续就诊至少6个月,期间应遵医嘱做相关的检查,由专科医生客观详细记录慢性病治疗过程。

门诊慢性病种

支付比例

支付限额(元/年)

社区

其他定点单位

未退休(退职)

退休(退职)

1.高血压(Ⅱ、Ⅲ)期

75%

70%

800

1000

2.糖尿病

800

1000

3.慢性肝炎(中、重度)

800

1000

4.系统性红斑狼疮

800

1000

5.帕金森综合症

800

1000

6.恶性肿瘤

2000

2400

7.恶性肿瘤合并其他病种

2400

2900

8.两种及以上病种合并(恶性肿瘤除外)

1200

1500

  3. 门诊特定诊疗项目补助

  在定点医疗机构刷卡即可直接享受门诊特定诊疗项目待遇,无须办理其他手续。

诊疗项目

支付比例

体外冲击波碎石

医保统筹基金支付70%,个人自付30%

高压氧治疗

经血管介入诊疗

X线计算机体层(CT)扫描

医保统筹基金支付60%,个人自付40%

磁共振扫描(MRI)

单光子发射计算机断层显象(SPECT)

彩色多普勒超声检查

  4. 门诊特定病种补助

  门诊治疗以下病种时,符合规定的医疗费用可以按规定享受补助。其中,重症精神病和丙型肝炎仅在门诊使用指定范围的药品时可享受补助。

门诊特定病种

支付比例

最高限额

定点单位使用范围

重症精神病(精神分裂症、偏执性精神病、抑郁症、情感分裂性精神病、躁狂症、双相情感障碍)以及癫痫伴发精神障碍

90%

200元/月

102医院、德安医院

白内障(超声乳化加人工晶体植入术)

3000元/次

设有眼科并具备手术条件的定点医院

丙型肝炎

3200元/月

三院

  如何办理享受门诊特定病种补助?

  重症精神病:参保人员携带一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份证、《常州市居民医疗保险证》或社会保障卡到102医院或者德安医院医保办申请并填写审核资料。鉴定通过后次月可在申请医院按规定享受补助。

  丙型肝炎:参保人员携带一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份证、社会保障卡(医保卡)到三院医保办申请并填写审核资料。鉴定通过后次月可在申请医院按规定享受补助。

  5. 门诊大病补助

  一个年度内,在选定的定点医疗机构,进行以下大病门诊治疗时,符合规定的门诊医疗费用可以享受补助。

门诊大病病种

起付线

支付比例

最高限额(元)

1.尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费

800元/年

在职90%, 退休95%, 建国前参加革命工作的老工人96%

——

2.器官移植后抗排斥药费和环孢素浓度测定费

术后第一年10万,第二年7万,第三年及以后5万

3.恶性肿瘤放、化疗费

——

4.血友病药费

8000

5.再生障碍性贫血药费

15000

  如何办理享受门诊大病补助?

  参保人员患以上病种,经二级以上定点医疗机构确诊需要在门诊进行治疗的患者,可到确诊医院的医保办领取并按规定填写《常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病待遇审批表》,后由定点医疗机构将审批表定期汇总到市社保中心进行审核确认后,在选定定点医院就诊刷卡即可享受门诊大病待遇。

  三、目前职工基本医疗保险住院待遇

  一个结算年度内,参保人员住院发生的符合规定的医疗费用,超过起付标准后,医保统筹(救助)基金按比例予以支付。市内就医须持社会保障卡(医保卡)刷卡就医。

险种

起付标准

支付比例

(*退休人员为标准的80%)

次数

医院等级

三级

二级

一级

基本医疗保险

第一次*

1000

700

500

在职90%,退休95%,建国前参加革命工作的老工人96%

第二次*

600

500

400

第三次*

240

200

160

第四次起及以后

0

医疗救助

医保范围内费用累计15万元

95%(建国前参加革命工作老工人98%)

  情感性精神障碍(躁狂症、躁狂抑郁症),参保人员住院的医疗费用,在原个人自付比例段分别减免一半。

  四、职工医保基金的最高支付限额

  自2010年1月起,职工医保统筹基金最高支付限额为15万元,医疗救助基金上不封顶。超过职工医保统筹基金最高限额后自动进入医疗救助,无需办理手续。

  五、目前职工基本医疗保险其它待遇政策

  (一)灵活就业人员生育医疗费用补助待遇

  参加职工医保的灵活就业人员发生生育医疗费用前12个月处于连续参保状态,且符合国家计划生育政策规定,可以享受生育医疗费用待遇,具体见下表。

支付标准

产前检查

1000元

住院分娩期间的费用

一、二级医疗机构

符合规定的费用基金全额承担

三级医疗机构

符合规定的费用4200元以内,基金全额承担,以上部分基金承担90%

生育流引产

符合规定的费用基金全额承担(异地:在定额范围内按实报销)

  (二)“大病保险”待遇

  大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的,经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用,

补偿范围

起付标准(元)

基金支付比例

最高限额

结算方式

符合甲、乙类医疗费用

特殊医用材料单价4万

以内

床位费最高限价以内

20000

2万-5万 50%

超过起付标准即时刷卡享受

5万-10万 60%

10万以上 70%

  未按分级诊疗规定办理转院手续而发生的门诊大病或住院医疗费用,按上述标准的50%纳入大病保险保障范围。

  (三)“特药补助”待遇

  保障对象 患有以下三种疾病的参保人员,经有资质的责任医师审批认定后,按规定使用特药时,可享受医保补偿。

疾病

特药

医院

基金支付比例

HER2阳性乳腺癌

赫赛汀

常州一院、二院、四院、溧阳人民医院

按省统一医保结算价格(低于省统一结算价的按实际价格),基金支付75%

慢性髓性白血病

格列卫、达希纳、格尼可

常州一院、三院、武进人民医院

胃肠道间质瘤

格列卫

常州一院、四院

  如何办理享受特药补助?

  参保人员持身份证、《常州市居民医疗保险证》或社会保障卡、相关病历资料到选定的定点医疗机构医保办申请,经责任医师填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》、医保办确认盖章后,到市社保中心离休干部管理科办理《江苏省医疗保险特药待遇证》。参保人员持证及特药责任医师开具的处方到特药定点零售药店(医药商场)购药。

  (四)职工医保困难群众救助

  职工医保救助对象到医疗救助定点机构就医,发生的符合基本医疗保险支付规定的医疗费用,在按基本医疗保险规定结付后,剩余现金支付部分按下列标准给予医疗救助。

人群

机构

支付比例

最高限额

结算方式

困难群众救助

门诊

市本级基本医疗保险普通门诊统筹政策涉及的市内定点医疗机构

享受职工医保待遇后,按80%救助

500

直接刷卡结算

大病门诊/住院

市本级基本医疗保险市内定点住院医疗机构

起付线费用全额救助后再按80%给予救助

5万元

  (五)特殊人员用血医保支付待遇

  患有血液系统恶性肿瘤、血友病和再生障碍性贫血,经由常州市中心血站核准不能享受血站免费用血,或者超出免费用血额度的,按照自付40%的比例将用血的项目纳入医保范围报销。

  如何办理手续?

  患有以上三种疾病的参保人员需用血的,由二级以上医保定点医疗机构肿瘤、血液科副主任以上医师确认,每次付款结账前,持有效证件到血站开具是否享受免费用血及免费用血额度的书面说明后,再刷卡结算相关血液制品的费用。

  六、市外就医

  (一)市外转院转诊

  1.市外转院转诊如何办理?

  办理市外转院转诊手续应先向我市具有市外转院权限的三级医疗机构申请,经审批同意后再到市社保中心8号窗口备案。

  2.市外转院转诊如何报销?

  参保人员至办理市外转院转诊手续的医院医保办进行报销,携带材料以医院规定为准,医保基金支付比例在规定的市内就医支付标准的基础上降低10个百分点。

  (二)异地就医

  1.什么人可以申请异地就医?

  单位中长期(6个月以上)驻外工作的在职参保人员及长期在外地居住(6个月以上)退休(退职)参保人员可以申请办理异地就医。

  2.如何申请异地就医?

  申请办理异地就医的在职人员由所在单位提出申请,退休(退职)人员由本人提出申请,到市社保中心8号窗口办理异地就医手续。须提供以下资料:(1)身份证;(2)居住地派出所证明或暂住证(3)社会保障卡(医保卡);(4)在职人员需提供单位派驻异地工作的证明;(5)代办需同时提供代办人身份证,并填写《常州市基本医疗保险异地就医审批表》(一式两份),选择实际居住地3家医保定点医疗机构就诊。

  3.如何申请省内异地就医联网实时刷卡结算?

  参保人员申请时凭上款资料并填写《常州市基本医疗保险省内异地就医联网结算审批表》,选定3家就医地联网结算医疗机构,提交至市医保经办机构,市医保经办机构审核后将相关信息上传至医疗保险异地就医省内联网结算平台;参保人员凭《常州市基本医疗保险省内异地就医联网结算审批表》和本人身份证明,到就医地医保经办机构办理领取就医地医疗保险卡或社会保障卡手续(省社会保障卡全面启用后将不再需要另外制卡);参保人员持卡到选定的就医地联网结算医疗机构刷卡就医。

  4.异地就医有哪些注意事项?

  异地就医自办理之日起生效,期限不少于6个月,即6个月内不能取消异地就医或变更医院。未办异地就医审批手续,在异地发生的医疗费用(急诊、住院、门诊大病除外)不予报销补助。参保人员一旦办理异地就医手续后,其社会保障卡(医保卡)在本市医保定点单位的使用功能予以自动封锁(常州大市范围内除外)。

  5.长期住在金坛、溧阳的参保人员可以直接刷卡结算吗?

  在金坛人民医院、金坛中医院,溧阳人民医院、溧阳中医院四家开通常州医保的定点单位,可以直接刷卡就医。

  6.办理上海异地就医的人员医疗费如何处理?

  已办理过上海异地就医手续的参保人员,医疗费可以在常州社保中心医疗费用报销窗口审核报销,也可以在上海黄浦区医疗保险事务中心报销,地址:上海市南苏州路343号,电话:021-63215132。

  7.办理异地就医手续后医疗费如何报销?

  请于工作日至社保中心等候审核,报销须提供的资料:(1)本人和代办人身份证;(2)社会保障卡(医保卡);(3)有效发票原件;(4)医疗费用分类汇总清单;(5)门诊病历,出院记录;(6)参保人员本人银行卡。

  8.异地就医人员如何申请门诊特定病、门诊大病?

  已办理异地就医人员可以持具有相关疾病的有效病历资料(根据上述各待遇享受具体要求),到市社保中心6号窗口进行初审,根据其具体情况进行鉴定、办理。

  9.未办理异地就医、市外转院转诊手续在外地发生的医疗费如何处理?

  A、未办手续在异地患急病的参保人员,在医保定点医疗机构发生的医疗费用,凭门诊病历、出院记录、发票原件、清单、社会保障卡(医保卡)、本人和代办人身份证、本人银行卡、至市社保中心医疗费用报销窗口审核,符合急诊规定的按我市市本级医保政策规定报销。

  B、未办手续直接在外地医保定点医疗机构发生的医疗费用(限住院和门诊大病),可携带社会保障卡(医保卡)、本人和代办人身份证、发票原件、清单、门诊病历、出院记录、本人银行卡至市社保中心申请补助,医保基金按照规定的市内就医支付标准的50%给予补助。

  七、其它

  遗失、损坏医保卡、市民卡、“江苏省社会保障卡”怎么办?

  尚未领取“江苏省社会保障卡”的市民,如本人持有的医保卡、市民卡遗失、损坏,市民应首先拨打12333进行电话挂失,再尽快到指定网点办理“江苏省社会保障卡”;“江苏省社会保障卡”遗失、损坏,持卡人首先拨打12333进行电话挂失,然后持卡人须携带有效证件到其合作银行营业网点进行正式挂失,正式挂失后需要补卡的到指定省社保卡服务网点办理补卡登记手续。

  如果您想进一步了解我市市本级职工医保的政策规定及具体办理流程,可以致电常州市劳动保障电话咨询服务中心0519-12333。

 

 
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