各辖市（区）医疗保障局（分局），常州经开区医保分局，市医保中心，各有关单位：

为进一步做好医疗费用手工（零星）报销服务工作，规范工作流程，优化办理环节，现将省医疗保障局《关于规范优化基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销服务工作的通知》（苏医保办发〔2022〕35号）转发给你们，请遵照执行，并就有关事项明确如下：

一、规范办理层级。医疗费用手工（零星）报销原则上由市、区分中心负责办理，乡镇（街道）“15分钟服务圈”服务点应受理并提供帮办代办服务。对一定额度的手工报销权限下放至乡镇（街道）“15分钟服务圈”服务点以及基层医疗卫生服务机构的，由属地分中心确认后向市医保中心报备，经市医保中心审核后，统一上报省医保中心备案。对于委托第三方开展医疗费用手工（零星）报销的，应严格按照协议约定做好服务工作，属地分中心切实加强监督指导。

二、明确业务流程。全市医保经办机构需按照全省统一的经办服务流程开展手工报销业务办理，明确受理、初审、审核、复审、支付等岗位环节权限及要求。其中，对乡镇（街道）“15分钟服务圈”服务点、基层医疗卫生服务机构及委托第三方参与手工（零星）报销服务工作的，属地分中心应做好复审、支付等工作。根据核定的费用数额执行分级审批，单笔手工报销金额8万以上的，按基金管理权限由各结算区负责人审核签字。

三、严格办理时限。单次门诊1000元以下小额费用手工报销业务，5个工作日内办结。一般业务10个工作日内办结，特殊情况不超过20个工作日。特殊情形应提前告知参保人员，因医疗费用审核时所用药品或诊疗耗材有限定支付范围需参保人员提供辅助材料、容缺受理后补齐材料时间不纳入办理时限。

四、优化线上服务。按照全省统一线上服务入口要求，做好医保手工报销系统对接、接口改造、测试运行监测等工作，持续推动功能模块优化完善，同步完成本地APP手工报销线上办理功能改造，接入“江苏医保云”。

五、强化管理监督。对特殊情形报销件可采取电话、信函、实地或委托第三方机构等形式开展查证工作；对疑难业务可采取专家论证、部门会商等多种方式处理解决；对相关费用和票据通过智能比对进行审核。各医保经办机构要做好零星报销业务材料存档管理工作，加强内控管理，由属地分中心开展自查，市医保中心牵头组织开展互查或抽查，相关检查情况做好台账管理，每年核查范围不低于手工报销支付单据总数的5%。

六、生育保险、医疗救助和离休人员费用报销流程参照本通知执行，办理材料按照《全省基本医疗保险经办政务服务事项清单》规定执行。

常州市医疗保障局

2022年12月19日

（此件公开发布）

省医疗保障局《关于规范优化基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销服务工作的通知》（苏医保办发〔2022〕35号）附件

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