溧阳市医保局、各医保分局，市医保中心，各医保定点零售药店：

现将《常州市基本医疗保障定点零售药店医保药师违规行为记分管理办法（试行）》印发给你们，请贯彻执行。

常州市医疗保障局

2023年7月24日

（此件公开发布）

常州市基本医疗保障定点零售药店医保药师违规行为记分管理办法（试行）

第一条  为提高本市医保定点零售药店医保药师（以下简称“医保药师”）诚信服务意识，规范医保药师服务行为，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全合理使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关规定，制定本管理办法。

第二条  本办法所称的医保药师是指在本市行政区域内基本医疗保险定点零售药店中提供医保服务，并经医疗保障部门备案的执业药师、普通药师（以下统称“医保药师”）。

第三条  本市医保部门对医保药师发生的医保违规行为实行记分管理，记分在一个自然年度内累加计算，每年度末记分清零。一个记分周期内医保药师违规行为记分的累积，不因其执业或服务机构的变更而发生变化。

第四条  医保药师违规行为记分累计达100分及以上，在暂停医保费用结算支付期满后，记分清零。恢复其医保费用结算支付后，在记分周期内再有违规行为的，重新按照本通知记分及相应处理。

第五条  在同一次监督检查中，发现医保药师多次违反同一种记分情形的，应按发生一次违规行为予以记分；发现医保药师存在两种及以上违规行为的，应分别记分，累加分值。

第六条  根据违规行为的情节轻重，将扣分分值设为10分、30分、50分、100分，具体扣分标准如下：

（一）医保药师有以下违规行为之一的，一次记10分；性质恶劣或造成医保基金损失严重的，一次记30分：

1．未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的；

2．违反基本医疗保险有关规定，将基本医疗保险基金支付范围内的药品充当为基本医疗保险支付范围以内的其他药品，或者提供与实际服务不相符的结算票据、费用清单、处方以及其他记录材料，进行基本医疗保险费用结算的；

3．违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的药品，进行基本医疗保险费用结算的；

4．未按照基本医疗保险规定的支付比例，进行基本医疗保险费用结算的；

5．将应当由参保人员负担的药品费用计入基本医疗保险基金支付范围，进行基本医疗保险费用结算的；

6．将应当由基本医疗保险基金支付的费用要求参保人员负担的；

7．采取其他损害基本医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。

（二）医保药师有以下严重违规行为之一的，一次记50分；性质恶劣或造成医保基金损失严重的，一次记100分：

1．将基本医疗保险基金支付范围以外的药品充当基本医疗保险基金支付范围以内的药品，进行基本医疗保险费用结算的；

2．违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以无指征超疗程或者超剂量配药、重复配药，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配售药品，进行基本医疗保险费用结算的；

3．向参保人员重复收费、超标准收费，进行基本医疗保险费用结算的；

4．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

5．采取其他严重损害基本医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。

（三）医保药师涉及欺诈骗取医疗保险基金，一次记100分。

1．诱导、协助他人冒名或者虚假购药，提供虚假处方等证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方、购药证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3．虚构药学服务项目；

4．其他骗取医疗保障基金支出的行为。

医保药师以骗取医疗保障基金为目的，实施本条第一、二项规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条第三项规定记分。

第七条  各级医保部门按照各自职责，通过智能监控、日常监督检查及举报调查等方式，加强对医保药师行为的监督检查；医保部门进行监督检查应做好相关执法文书的记录，并要求医保药师签字确认。

第八条  医保药师违规行为的记分应当与对其违规行为纠正、处理同步执行。

第九条  各地医保部门根据检查结果，对医保药师违规行为提出处理建议，填写《常州市医保定点零售药店医保药师违规行为记分事先告知书》（以下简称《告知书》），并通过书面或者服务协议约定的渠道告知医保药师。

定点零售药店及医保药师违规行为涉及行政处理的，按相关规定执行。

第十条  医保药师对《告知书》内容有异议的，应在收到《告知书》之日起3个工作日内向属地医保行政部门提出复核申请，逾期视为放弃。属地医保行政部门应在10个工作日内完成复核。

第十一条  医保药师未在期限内提出复核申请或经复核后仍予以记分的，经单位负责人批准，应当填写《常州市医保定点零售药店医保药师违规行为记分通知书》（以下简称《通知书》）并送达医保药师。

给予行政处理的，《通知书》可与《行政处罚决定书》在法定期限内一并送达当事人；不予行政处理的，《通知书》自作出之日起10个工作日内送达。《通知书》的落款日期即为记分日期。

各地医保部门通过信息系统及时填报处理记分情况，医保药师可通过信息系统查询个人违规行为记分情况。

第十二条  医保药师记分处理

（一）医保药师违规行为记分累计达到30-50分的，其所在定点零售药店在收到《通知书》之后的两周内，应对违规医保药师进行约谈，在连锁公司内或定点零售药店内进行通报，同时将约谈及处理结果上报属地医保行政部门备案。

（二）医保药师违规行为记分累计达到60-80分的，属地医保部门对违规医保药师予以告诫，并纳入重点监管对象类别。

（三）医保药师违规行为记分累计达到90分及以上的，属地医保部门对其开展约谈，暂停其医保费用结算支付5个月。暂停期满上报属地医保行政部门备案后，方可恢复其医保费用结算支付。

（四）医保药师违规行为记分累计达到100分及以上的，暂停其医保费用结算支付12个月。暂停期满上报属地医保行政部门备案后，方可恢复其医保费用结算支付。

第十三条  医保药师发生严重违规行为，暂停其3年及以上医保费用结算支付，医保部门约谈定点零售药店负责人或相关连锁公司法定代表人，依法依规作出处理，直至解除服务协议；构成犯罪的，依法移送公安机关。医保药师在暂停医保费用结算支付期间，不得在全市任何一家定点零售药店担任执业药师。定点零售药店在本店医保药师被暂停医保费用结算支付期间，要按规定补足医保药师数量。

第十四条  定点零售药店应加强医保药师管理，建立所属医保药师违规行为档案，将医保药师记分管理情况，与其年度考核、工资待遇等挂钩；建立完善医保药师配售药品记录，实现过程留痕和可追溯，全面掌握医保药师为参保人员服务的情况。连锁公司应加强对所属定点零售药店、医保药师的统一管理。

第十五条  市医疗保障局是本市定点零售药店医保药师违规行为记分管理的行政主管部门，对各级医保部门记分管理工作进行指导和监督。

第十六条  各地医保局（分局）负责本地定点零售药店医保药师监管以及记分管理的具体工作。

市医疗保障管理服务中心牵头做好全市医保药师协议管理等经办工作，建立和完善本市医保药师信息档案库。

本办法自印发之日起施行。

附件：1．常州市医保定点零售药店医保药师违规行为记分审批表

2．常州市医保定点零售药店医保药师违规行为记分事先告知书

3．常州市医保定点零售药店医保药师违规行为记分通知书

附件1

常州市医保定点零售药店医保药师违规行为记分审批表

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