|
各辖市（区）医保局（分局）、财政局、卫生健康局，常州经开区医保分局、社会事业局，市医保中心，各有关单位：
为贯彻落实我市《DRG支付方式改革三年行动计划》要求，深化医保支付方式改革，引导医疗机构协同参与，自觉规范医疗服务行为，提高医保基金使用效益，推动医疗保障事业高质量发展，根据市医疗保障局《关于印发<常州市定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价办法（试行）>的通知》（常医保服务〔2022〕140号）等文件要求，经研究决定对2022年度实施DRG付费定点医疗机构开展绩效评价工作，现就有关事项通知如下：
一、检查对象
2022年度实施DRG付费的43家定点医疗机构，具体名单见附件1。
二、检查内容
根据《定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价表》进行检查，设置27项绩效评价指标（共140分），具体内容见附件2。
（一）核心指标19项：围绕改革推进要求及政策导向，对组织建设、医疗服务、费用控制、管理质量、任务完成5个方面进行评价，共100分。
（二）地方指标5项：围绕提升医疗机构保障能力及提高参保人员满意度，对结算清单数据质量、医疗质量、医疗能力、患者满意度4个方面进行评价，共20分。
（三）负面清单3项：针对当前支付方式改革工作推进中存在的问题，共20分。
此外，《定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价表》中一级指标“组织建设”包含的四项评价指标、“地方指标”包含的医疗能力、患者满意度评价指标由定点医疗机构提供纸质或PDF佐证材料；“负面清单”包含的评价内容由医保部门抽检病案、核实信访举报问题；备注标记“★”项目数据由DRG运维服务商提供所有定点医疗机构相关数据汇总表。
三、检查时间与方式
市医保、财政、卫健部门成立市DRG绩效评价工作领导小组（见附件3），统筹推进全市定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价工作。根据“行政隶属+属地管理”原则，市DRG绩效评价工作领导小组采取“现场测评和非现场测评”相结合的方式，于8月8日至22日对市属定点医疗机构进行绩效评价考核，并对部分辖市（区）定点医疗机构进行抽查，具体检查计划见附件4。
非现场测评的市属医疗机构于8月20日前根据检查内容的要求提供电子佐证材料，通过电子邮箱（czybjyfc@163.com）上报至市医保局医药服务管理处。
四、相关要求
（一）高度重视。各级医保、财政、卫健部门要充分认识DRG支付方式改革绩效评价的重要意义，统一思想、共同参与，促进医疗机构不断提高规范化、精细化医疗服务管理水平。
（二）协调配合。辖市（区）医保部门参照市医保部门检查方式对属地定点医疗机构进行绩效评价考核，于9月15日前将绩效评价工作报告（见附件5）和定点医疗机构绩效评价结果汇总表（见附件6）通过电子邮箱（czybjyfc@163.com）上报至市医保局医药服务管理处。各辖市区检查中如有问题及时与市医保局医药服务管理处联系（联系人：蒋旭超，电话：86269086）。
（三）结果运用。市医保、财政、卫健部门对全市定点医疗机构DRG绩效评价结果予以通报，并将绩效评价结果综合运用于定点医疗机构年度考核、医保预留费用、年终清算。
附件：1. DRG绩效评价定点医疗机构名单
2. 定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价表
3. 常州市DRG绩效评价工作领导小组
4. DRG绩效评价工作检查计划表
5. 辖市（区）绩效评价工作报告（模板）
6. 辖市（区）定点医疗机构绩效评价结果汇总表
常州市医疗保障局 常州市财政局
常州市卫生健康委员会
2023年7月25日
（此件公开发布）
附件1
DRG绩效评价定点医疗机构名单
|
序号
|
医疗机构名称
|
所属区
|
|
1
|
常州市第一人民医院
|
市本级
|
|
2
|
常州市第二人民医院
|
市本级
|
|
3
|
常州市中医医院
|
市本级
|
|
4
|
常州市第三人民医院
|
市本级
|
|
5
|
常州市肿瘤医院
|
市本级
|
|
6
|
常州市妇幼保健院
|
市本级
|
|
7
|
常州市儿童医院
|
市本级
|
|
8
|
常州市第七人民医院
|
市本级
|
|
9
|
常州市德安医院
|
市本级
|
|
10
|
中国人民解放军联勤保障部队第九0四医院
|
市本级
|
|
11
|
常州市新北区三井人民医院
|
新北区
|
|
12
|
常州市新北区孟河中医医院
|
新北区
|
|
13
|
常州鼎武医院
|
新北区
|
|
14
|
常州阳光康复医院
|
新北区
|
|
15
|
常州九悦医院
|
新北区
|
|
16
|
常州龙诚妇产医院
|
新北区
|
|
17
|
常州市星明医院
|
钟楼区
|
|
18
|
常州激光医院
|
钟楼区
|
|
19
|
常州泽明眼科医院
|
钟楼区
|
|
20
|
常州瑞慈妇产医院
|
天宁区
|
|
21
|
常州康瑞世纪医院
|
天宁区
|
|
22
|
常州爱尔眼科医院
|
天宁区
|
|
23
|
常州安信颐和康复医院
|
天宁区
|
|
24
|
常州市武进区中西医结合医院
|
经开区
|
|
25
|
常州市武进区横山桥镇卫生院
|
经开区
|
|
26
|
常州市武进人民医院
|
武进区
|
|
27
|
常州市武进中医医院
|
武进区
|
|
28
|
常州市武进第四人民医院
|
武进区
|
|
29
|
常州市武进第五人民医院
|
武进区
|
|
30
|
常州市武进第六人民医院
|
武进区
|
|
31
|
常州九洲金东方医院
|
武进区
|
|
32
|
常州华森康复医院
|
武进区
|
|
33
|
常州明州康复医院
|
武进区
|
|
34
|
常州武进妇婴医院
|
武进区
|
|
35
|
常州谱瑞眼科医院
|
武进区
|
|
36
|
常州福星康复医院
|
武进区
|
|
37
|
常州红房子妇产医院
|
武进区
|
|
38
|
常州市金坛区人民医院
|
金坛区
|
|
39
|
常州市金坛区中医医院
|
金坛区
|
|
40
|
常州江南医院
|
金坛区
|
|
41
|
溧阳市人民医院
|
溧阳市
|
|
42
|
溧阳市中医医院
|
溧阳市
|
|
43
|
溧阳京华康复医院
|
溧阳市
|
附件2
定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价表
|
一级指标
|
二级指标
|
评价内容
|
评分办法
|
指标属性
|
备注
|
|
一、核心指标（共100分）
|
|
（一）组织建设（20分）
|
1.内部管理制度（6分）
|
建立主要领导抓改革、院内多部门协作的支付方式改革工作推进和矛盾处理机制
|
（1）形成主要领导抓改革、院内多部门协作的支付方式改革工作推进机制的，得2分；
（2）形成院内支付方式改革相关矛盾问题处理机制的，得2分；
（3）建立定期院内支付方式改革工作联席会议制度的，得2分。
|
定性
|
|
|
2.绩效分配制度（6分）
|
完善符合DRG特点的医院绩效分配制度
|
（1）根据DRG支付方式改革特点，完善院内绩效分配制度的，得2分；
（2）完善后绩效分配制度组织实施的，得2分；
（3）绩效分配能充分考虑ICU、麻醉、手术室、急诊等科室特点，体现医务人员劳务价值的，得2分。
|
定性
|
|
|
（一）组织建设（20分）
|
3.培训制度（4分）
|
广泛开展DRG支付方式改革培训
|
（1）医院主要领导、科室及部门负责人专题进行DRG支付方式改革授课的，得2分，每缺一项，扣1分，扣完为止；
（2）临床科室培训覆盖率达100%的，得1分，每下降1个百分点，扣0.1分，扣完为止；
（3）在职人员培训覆盖率达85%的，得1分，每下降1个百分点，扣0.1分，扣完为止。
|
定性
|
|
|
4.专职人员配备（4分）
|
配备一定数量的病案编码人员
|
病案编码人员年度负担出院患者病历数低于或等于同级同类医疗机构均值的，得4分，每高于均值5个百分点，扣0.4分，扣完为止。
|
定量
|
|
|
（二）医疗服务（20分）
|
5.费用消耗指数
（5分）
|
年度同级同类医疗机构费用消耗指数的排名
|
年度同级同类医疗机构费用消耗指数从小到大排序，前33%的，得5分，排名34%～66%的，得3分，排名67%～100%的，得1分。
|
定量
|
★
|
|
6.时间消耗指数
（5分）
|
年度同级同类医疗机构时间消耗指数的排名
|
年度同级同类医疗机构时间消耗指数从小到大排序，排名在前33%的，得5分，排名34%～66%的，得3分，排名67%～100%的，得1分。
|
定量
|
★
|
|
（二）医疗服务（20分）
|
7.覆盖DRG病组数（5分）
|
年度医疗机构DRG病组数覆盖当地病组总数的比例
|
DRG病组数比例覆盖比例达到70%及以上的，得5分；覆盖比例达到50%～70%的，得3分；覆盖比例在50%及以下的，得1分。
|
定量
|
★
|
|
8.病例组合指数
（5分）
|
年度医疗机构病例组合指数（CMI）的同比
|
年度医疗机构CMI值与上年同比，增幅在1%及以上的，得5分，基本持平（±1%）的，得3分，增幅在-1%及以下的，得1分。
|
定量
|
★
|
|
（三）费用控制（30分）
|
9.参保患者住院费用自费率（8分）
|
年度参保患者住院期间总自费医疗费用占住院总费用的比重
|
参保患者住院期间总自费率控制在的8%以内的，得8分，每超过1%的，扣1分，扣完为止。
|
定量
|
★
|
|
10.参保患者均次住院费用（8分）
|
年度医疗机构参保患者住院次均费用增幅的同比
|
年度医疗机构参保患者住院次均费用增幅同比下降5%及以上的，得8分，持平（±5%）的，得5分，上升5%及以上的，不得分。
|
定量
|
★
|
|
11.人次人头比
（5分）
|
年度医疗机构住院人次人头比的同比
|
年度人次人头比同比增幅在-3%及以下的，得5分，增幅在-3%～0%的，得3分，增幅在0%～3%的，得1分，增幅在3%及以上的，不得分。
|
定量
|
★
|
|
12.住院人次
（4分）
|
年度医疗机构住院人次的同比
|
年度医疗机构住院人次同比增幅在5%及以内的，得4分，增幅在5%～10%的，得2分，增幅在10%及以上的，不得分。
|
定量
|
★
|
|
13.门诊医保基金使用占比（5分）
|
年度医疗机构门诊医保基金使用占比的同比
|
年度医疗机构门诊医保基金使用占比同比增幅在3%及以下的，得5分，增幅在3%～5%的，得3分，增幅5%及以上的，不得分。
|
定量
|
★
|
|
（四）管理质量（20分）
|
14.结算清单完整率（8分）
|
年度结算清单首次上传符合完整性要求的比例
|
年度结算清单首次上传符合完整性要求的比例达到95%的，得8分，每下降1个百分点，扣1分，扣完为止。
|
定量
|
★
|
|
15.结算清单准确率（8分）
|
结算清单上传主要诊断、主要手术及操作准确的比例
|
（1）年度上传结算清单中主要诊断准确的病例数占上传病例总数的比例达到95%的，得4分，每下降1个百分点，扣0.5分，扣完为止；
（2）年度上传结算清单中主要手术及操作准确的病例数占上传病例总数的比例达到95%的，得4分，每下降1个百分点，扣0.5分，扣完为止。
|
定量
|
★
|
|
16.特殊结算病例占比（4分）
|
年度极高病例数占总结算病例数比重的同比
|
年度极高病例（参保病例能入组，但住院总费用高于DRG支付标准3倍的）数占比同比基本持平（±5%）的，得4分，同比变化在5%～10%的，得2分，变化在10%以上及以上的，不得分。
|
定量
|
★
|
|
（五）任务完成（10分）
|
17.病种覆盖率
（3分）
|
年度按DRG结算的病例数占医疗机构住院60天以内的病例总数的比重
|
年度病种数覆盖率达到75%的，得3分，每下降1个百分点，扣0.5分，扣完为止。
|
定量
|
★
|
|
18.入组结算率
（3分）
|
年度按DRG入组的病例数占医疗机构纳入DRG管理病例总数的比重
|
年度入组结算率达到70%的，得3分，每下降1个百分点，扣0.5分，扣完为止。
|
定量
|
★
|
|
19.医保基金覆盖率（4分）
|
年度按DRG付费的医保基金支出占医疗机构60天以内住院病人医保基金支出的比重
|
年度医保基金覆盖率达到60%的，得4分，每下降1个百分点，扣0.5分，扣完为止。
|
定量
|
★
|
|
二、地方指标（20分）
|
|
（一）结算清单数据质量（3分）
|
1. QY组占比（3分）
|
年度医疗机构QY组的病例数占总病例数的比重
|
年度医疗机构QY组占比控制在5%以内的，得3分，每超过1个百分点，扣1分，扣完为止。
|
定量
|
★
|
|
（二）医疗质量（10分）
|
2.单位权重费用消耗指数（5分）
|
（年度医疗机构正常入组的病例总费用/总权重）与（所有医疗机构正常入组的病例总费用/总权重）的比值
|
年度医疗机构单位权重费用消耗指数的同比增幅在0%及以下的，得5分，增幅在0%～10%的，得3分，增幅在10%及以上的，不得分。
|
定量
|
★
|
|
3.平均住院天数降幅（5分）
|
年度医疗机构平均住院天数降幅
|
年度同级同类医疗机构降幅从大到小排序，排名在前33%的，得5分，排名34%～66%的，得3分，排名67%～100%的，得1分。
|
定量
|
★
|
|
（三）医疗能力（3分）
|
4.国家、省、市重点专科数量（3分）
|
年度医疗机构内国家、省、市重点专科数量
|
每个国家级、省级、市级重点专科分别得1.5分、1分、0.5分，最多得3分。
|
定量
|
|
|
（四）患者满意度（4分）
|
5.举报投诉（4分）
|
核实医疗机构涉及的医保患者举报投诉
|
每一例有效举报投诉扣1分，扣完为止。
|
定量
|
|
|
三、负面清单（20分）
|
|
1.低标入院、分解住院、不合理收费（5分）
|
病案抽检、信访举报核查过程中发现的低标入院、分解住院、不合理收费情况
|
每家医疗机构抽检50份病例及群众举报反映线索中，发现存在低标入院、分解住院或不合理收费情况的，每发现1例，扣5分。
|
定性
|
|
|
2.高编低靠、分解费用（10分）
|
病案抽检、信访举报核查过程中发现的高靠诊断及高编低套、分解病组费用等情况
|
每家医疗机构抽检50份病例及群众举报反映线索中，发现存在（1）高靠诊断及高编低靠病组，（2）将目录内项目转为自费项目，将病组内费用转移至病组外进行收费，或指定住院患者去特定的药店、其他医疗机构购药（检查），（3）医疗机构对国谈药“二次议价”等情况，以上行为每发现1例，扣10分。
|
定性
|
|
|
3.推诿病人（5分）
|
信访举报问题中反映的推诿病人的情况
|
信访件、举报件中核实存在推诿病人情况的，每发现1例，扣5分。
|
定性
|
|
附件3
常州市DRG绩效评价工作领导小组
为落实我市《DRG支付方式改革三年行动计划》要求，深化我市DRG支付方式改革，建立医保基金使用绩效评价机制，提高医保基金使用效益，进一步发挥“指挥棒”作用，促进医疗机构精细化管理，推动医疗保障事业高质量发展，经研究决定，成立常州市DRG绩效评价工作领导小组。
组长：彭伟中
市医保局副局长
李 涛 市财政局副局长
姚 澄 市卫健委副主任
黄 峥 市医保中心主任
成员：顾顺发
市医保局医药服务管理处处长
陈鹏飞 市财政局社会保障处处长
邵 东 市卫健委医药保障处处长
张文燕 市财政局社会保障处副处长
蒋旭超
市医保局医药服务管理处副处长
王夕丰 市医保中心副主任
杨 勇 市医保中心副主任
徐华锋 市医保中心医疗结算科科长
卢 静 市医保中心医疗结算科副科长
姚 灏 市医保中心医保核查科副科长
附件4
DRG绩效评价工作检查计划表
|
序号
|
医疗机构名称
|
所属区
|
检查时间
|
检查方式
|
检查人员
|
备注
|
|
1
|
常州市第一人民医院
|
市本级
|
8月
8日至22日
|
现场测评
|
市DRG绩效评价工作领导小组成员
|
天宁医保部门参与（行政、经办各1人）
|
|
2
|
常州市第二人民医院
|
市本级
|
钟楼、经开医保部门参与（行政、经办各1人）
|
|
3
|
常州市中医医院
|
市本级
|
新北医保部门参与（行政、经办各1人）
|
|
4
|
常州市第三人民医院
|
市本级
|
非现场测评
|
医院上报电子佐证材料
|
|
5
|
常州市肿瘤医院
|
市本级
|
|
6
|
常州市妇幼保健院
|
市本级
|
|
7
|
常州市儿童医院
|
市本级
|
|
8
|
常州市第七人民医院
|
市本级
|
|
9
|
常州市德安医院
|
市本级
|
|
10
|
中国人民解放军联勤保障部队第九0四医院
|
市本级
|
|
11
|
常州市武进人民医院
|
武进区
|
现场测评
|
武进医保部门参与（行政、经办各1人）
|
|
12
|
常州市金坛区人民医院
|
金坛区
|
金坛医保部门参与（行政、经办各1人）
|
|
13
|
溧阳市人民医院
|
溧阳市
|
溧阳医保部门参与（行政、经办各1人）
|
附件5
辖市（区）绩效评价工作报告（模板）
一、工作做法
1. 切实加强组织领导，开展动员部署、具体分工情况；
2. 主要采取的检查方法和手段。
二、检查情况
1. 总体情况；
2. 存在问题。
三、工作亮点与建议
1. 检查对象在开展DRG付费工作中的亮点；
2. 检查对象提出有借鉴意义的建议与意见。
四、下步打算
1. 针对检查出的问题，提出切实有效的整改建议；
2. 如何进一步规范扩面一级住院机构的DRG管理工作。
附件6
辖市（区）定点医疗机构绩效评价结果汇总表
医保部门（盖章）： 日期： 年 月 日
|
序号
|
医疗机构
名称
|
评价指标
|
扣分原因
|
得分
|
总分
|
备注
|
|
1
|
XXX医院
|
（一）组织建设
|
1.内部管理制度
|
|
|
|
|
|
2.绩效分配制度
|
|
|
|
|
3.培训制度
|
|
|
|
|
4.专职人员配备
|
|
|
|
|
（二）地方指标
|
1.医疗能力
|
|
|
|
|
2.患者满意度
|
|
|
|
|
（三）负面清单
|
1.低标入院、分解住院、不合理收费
|
|
|
|
|
2.高编低靠、分解费用
|
|
|
|
|
3.推诿病人
|
|
|
|
|
2
|
XXX医院
|
|
|
|
|
|
|
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