各辖市（区）医保局（分局），常州经开区医保分局，市医保中心，各有关单位：

为更好满足参保人员就医用药需求，根据《市政府办公室印发〈关于进一步健全常州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案〉的通知》（常政办发〔2022〕91号）、《关于加强常州市医疗保障定点医药机构管理的通知》（常医保服务〔2020〕101号）等文件精神，经研究，现就进一步明确定点医药机构开通职工医保普通门诊统筹服务等有关事项通知如下：

一、扩大范围

同时符合以下条件但尚未开通职工医保普通门诊统筹服务的定点医疗机构，可向医保经办机构申请开通职工医保普通门诊统筹服务。

（一）属于综合门诊部、普通专科门诊部、专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健所、普通诊所、卫生所（室）、医务室；其他类型定点门诊医疗机构根据实际情况逐步按规定纳入开通范围；

（二）连续开通医保业务满1年且申请前1次医保年度综合考核等级评定达到B级以上；

（三）申请前1年内和申请期间未受到医保部门行政处罚或者未因违反协议被暂停医保服务的；

（四）未处于因机构提出而中止服务协议期间的；

（五）未处于涉嫌医保违规在调查期间的；

（六）机构未被列入失信单位名单；

（七）机构法定代表人、主要负责人或实际控制人未被列入失信人名单；

（八）按要求完成省医保基金智能监管系统、省电子处方流转平台、药品进销存系统以及对账平台建设；

（九）在收费、挂号、发药及诊疗等医保服务区域配备视频监控设备。

二、服务内容

符合本通知第一条规定条件的定点医疗机构参照首诊医疗机构管理，可为参保人员提供职工医保普通门诊统筹服务。参保人员在此类定点医疗机构就医发生的合规费用，按规定参照首诊医疗机构享受职工医保普通门诊统筹待遇。

三、加强管理

（一）规范医疗服务。定点医疗机构应当按卫健部门要求加强医疗质量管理，确保医疗安全和服务质量，保障参保人员基本医疗需求，做到合理检查、合理治疗、合理用药。定点医疗机构应当严格执行处方管理制度，开具电子处方时，如参保人员有外配需求，定点医疗机构应按规定提供纸质处方打印服务并由医师签名或者加盖签章。

（二）加强医药价格协同。公立医疗机构应严格执行国家、省及我市医保部门制定的价格政策。非公立医疗机构应当遵循公平合理、诚实信用和质价相符的原则，为参保人员提供价格适宜的医疗服务。倡导参考同等级、同类型公立医疗机构的药品价格和医疗服务项目收费标准。

（三）做好医保数据管理。定点医疗机构要规范做好药品进销存管理，按要求向医保部门上传进销存数据，可以选择直接使用市医保部门统建平台，也可以通过接口改造完成和平台的实时对接。定点医疗机构应对收费、挂号、发药及诊疗等医保服务区域视频监控数据保存3个月，以备医保部门核查。

（四）完善医保付费。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对门诊统筹基金实行总额预算管理，充分发挥医保基金的激励约束机制。

（五）强化监督管理。各级医保部门要加强对定点医疗机构门诊医疗服务行为和参保人员医保待遇支付的管理，强化智能监管运用，研究智能监管规则、骗保数据模型，提升监管效能，加大行政处理和协议处理力度，严厉打击违法违规使用医保基金行为，落实医保信用管理。

四、动态调整

各级医保经办机构要加强对属地定点医药机构服务协议管理，完善服务协议内容，结合年度综合考核评价工作，健全定点医药机构医保服务项目退出机制，实现“有进有出”动态管理。医保行政部门应加强对医保协议管理的指导和监督。

定点医药机构未在规定时限内完成本通知第一条第（八）项规定的信息系统建设，或存在医保年度综合考核等级评定为B级以下的，应取消普通门诊统筹服务项目。

定点医药机构因普通门诊统筹服务项目违规，医保经办机构可对照相关法律法规和规章规定的应当中止、解除服务协议的情形，视情节轻重，作出中止、取消普通门诊统筹服务项目或者中止、解除服务协议的处理。

被取消普通门诊统筹服务项目的定点医药机构重新申请开通项目资格的，需自被取消普通门诊统筹服务项目满1年并符合重新开通条件后方可开通。

五、其他

进一步优化定点零售药店纳入职工医保普通门诊统筹管理的准入条件，除常医保服务〔2023〕21号文件规定的“按要求在售药、刷卡、取药等医保服务区域配备统一的视频监控设备”外，其余准入条件与定点医疗机构保持一致，统一按本通知第一条第（二）项至第（八）项的规定执行。

常州市医疗保障局

2023年4月12日

（此件公开发布）

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