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各辖市（区）医保局（分局）、常州经开区医保分局，市医保中心，各有关单位 ：
根据《江苏省医疗保障局关于印发<定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法（试行）>的通知》（苏医保发〔2022〕57号）、《关于完善常州市基本医疗保险基金区域总控下的DRG付费办法的通知》（常医保服务〔2022〕58号）和《关于印发〈常州市DRG支付方式改革三年行动计划〉的通知》（常医保服务〔2022〕96号）等文件要求，结合我市实际，制定《常州市定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
常州市医疗保障局
2022年12月16日
（此件公开发布）
定点医疗机构DRG支付方式改革
绩效评价办法（试行）
第一条 DRG绩效评价办法适用于我市开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费的定点医疗机构。
第二条 绩效评价周期按年度组织实施，在年度清算前完成；数据时限范围为上一年的1月1日至12月31日。
第三条 设置27项绩效评价指标（详见附件），共140分。其中，围绕改革推进要求及政策导向，从组织建设、医疗服务、费用控制、管理质量、任务完成5个方面设置19项核心指标，共100分；围绕提升医疗机构保障能力及提高参保人员满意度，从结算清单数据质量、医疗质量、医疗能力、患者满意度4个方面设置5项地方指标，共20分；针对当前支付方式改革工作推进中存在的问题，设置负面清单3项，共20分。核心指标、地方指标及负面清单实行动态调整。
第四条 绩效评价办法按不同指标分类开展。其中核心指标中的定性指标主要通过检查电子佐证材料、现场核查相关台账情况给予评分；核心指标中的定量指标和地方指标主要从DRG支付结算系统中提取确定，不能直接提取的，可通过查看台账、实地抽查和日常监督情况给予评分。负面清单指标根据病案抽检、日常稽核、基金监管及信访统计情况，给予相应扣分。
第五条 绩效评价方式以季度监测与年终评价相结合。季度监测由市医保经办机构每季度按照参评医疗机构范围调取指标体系备注栏中“★”项目数据进行监测并向市医保行政部门报送相关情况；年终评价由市医保部门负责，辖市（区）医保部门参与，具体评价工作由市医保经办机构牵头组织，按附件内容全面实施，计算参评医疗机构年度绩效评价得分。
第六条 医保部门对医疗机构DRG支付方式改革绩效评价结果予以通报，并综合运用于定点医疗机构年度考核中，可逐步与医保预留费用、年终清算相挂钩。
第七条 本办法自发布之日起执行。
附件：定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价指标体系
附件
定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价指标体系
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一级指标
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二级指标
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评价内容
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评分办法
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指标属性
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备注
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一、核心指标（共100分）
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（一）组织建设
（20分）
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1.内部管理制度
（6分）
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建立主要领导抓改革、院内多部门协作的支付方式改革工作推进和矛盾处理机制
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（1）形成主要领导抓改革、院内多部门协作的支付方式改革工作推进机制的，得2分；
（2）形成院内支付方式改革相关矛盾问题处理机制的，得2分；
（3）建立定期院内支付方式改革工作联席会议制度的，得2分。
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定性
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2.绩效分配制度
（6分）
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完善符合DRG特点的医院绩效分配制度
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（1）根据DRG支付方式改革特点，完善院内绩效分配制度的，得2分；
（2）完善后绩效分配制度组织实施的，得2分；
（3）绩效分配能充分考虑ICU、麻醉、手术室、急诊等科室特点，体现医务人员劳务价值的，得2分。
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定性
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（一）组织建设
（20分）
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3.培训制度
（4分）
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广泛开展DRG支付方式改革培训
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（1）医院主要领导、科室及部门负责人专题进行DRG支付方式改革授课的，得2分，每缺一项，扣1分，扣完为止；
（2）临床科室培训覆盖率达100%的，得1分，每下降1个百分点，扣0.1分，扣完为止；
（3）在职人员培训覆盖率达85%的，得1分，每下降1个百分点，扣0.1分，扣完为止。
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定性
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4.专职人员配备
（4分）
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配备一定数量的病案编码人员
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病案编码人员年度负担出院患者病历数低于或等于同级同类医疗机构均值的，得4分，每高于均值5个百分点，扣0.4分，扣完为止。
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定量
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（二）医疗服务
（20分）
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5.费用消耗指数
（5分）
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年度同级同类医疗机构费用消耗指数的排名
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年度同级同类医疗机构费用消耗指数从小到大排序，前33%的，得5分，排名34%～66%的，得3分，排名67%～100%的，得1分。
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定量
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★
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6.时间消耗指数
（5分）
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年度同级同类医疗机构时间消耗指数的排名
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年度同级同类医疗机构时间消耗指数从小到大排序，排名在前33%的，得5分，排名34%～66%的，得3分，排名67%～100%的，得1分。
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定量
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★
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7.覆盖DRG病组数
（5分）
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年度医疗机构DRG病组数覆盖当地病组总数的比例
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DRG病组数比例覆盖比例达到70%及以上的，得5分；覆盖比例达到50%～70%的，得3分；覆盖比例在50%及以下的，得1分。
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定量
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★
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8.病例组合指数
（5分）
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年度医疗机构病例组合指数（CMI）的同比
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年度医疗机构CMI值与上年同比，增幅在1%及以上的，得5分，基本持平（±1%）的，得3分，增幅在-1%及以下的，得1分。
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定量
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★
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（三）费用控制
（30分）
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9.参保患者住院
费用自费率
（8分）
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年度参保患者住院期间总自费医疗费用占住院总费用的比重
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参保患者住院期间总自费率控制在的8%以内的，得8分，每超过1%的，扣1分，扣完为止。
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定量
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★
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10.参保患者均次
住院费用
（8分）
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年度医疗机构参保患者住院次均费用增幅的同比
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年度医疗机构参保患者住院次均费用增幅同比下降5%及以上的，得8分，持平（±5%）的，得5分，上升5%及以上的，不得分。
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定量
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★
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11.人次人头比
（5分）
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年度医疗机构住院人次人头比的同比
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年度人次人头比同比增幅在-3%及以下的，得5分，增幅在-3%～0%的，得3分，增幅在0%～3%的，得1分，增幅在3%及以上的，不得分。
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定量
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★
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12.住院人次
（4分）
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年度医疗机构住院人次的同比
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年度医疗机构住院人次同比增幅在5%及以内的，得4分，增幅在5%～10%的，得2分，增幅在10%及以上的，不得分。
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定量
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★
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13.门诊医保基金
使用占比
（5分）
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年度医疗机构门诊医保基金使用占比的同比
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年度医疗机构门诊医保基金使用占比同比增幅在3%及以下的，得5分，增幅在3%～5%的，得3分，增幅5%及以上的，不得分。
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定量
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★
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（四）管理质量
（20分）
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14.结算清单完整率
（8分）
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年度结算清单首次上传符合完整性要求的比例
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年度结算清单首次上传符合完整性要求的比例达到95%的，得8分，每下降1个百分点，扣1分，扣完为止。
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定量
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★
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15.结算清单准确率
（8分）
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结算清单上传主要诊断、主要手术及操作准确的比例
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（1）年度上传结算清单中主要诊断准确的病例数占上传病例总数的比例达到95%的，得4分，每下降1个百分点，扣0.5分，扣完为止；
（2）年度上传结算清单中主要手术及操作准确的病例数占上传病例总数的比例达到95%的，得4分，每下降1个百分点，扣0.5分，扣完为止。
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定量
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★
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16.特殊结算病例
占比
（4分）
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年度极高病例数占总结算病例数比重的同比
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年度极高病例（参保病例能入组，但住院总费用高于DRG支付标准3倍的）数占比同比基本持平（±5%）的，得4分，同比变化在5%～10%的，得2分，变化在10%以上及以上的，不得分。
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定量
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★
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（五）任务完成
（10分）
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17.病种覆盖率
（3分）
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年度按DRG结算的病例数占医疗机构住院60天以内的病例总数的比重
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年度病种数覆盖率达到75%的，得3分，每下降1个百分点，扣0.5分，扣完为止。
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定量
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★
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18.入组结算率
（3分）
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年度按DRG入组的病例数占医疗机构纳入DRG管理病例总数的比重
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年度入组结算率达到70%的，得3分，每下降1个百分点，扣0.5分，扣完为止。
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定量
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★
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19.医保基金覆盖率
（4分）
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年度按DRG付费的医保基金支出占医疗机构60天以内住院病人医保基金支出的比重
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年度医保基金覆盖率达到60%的，得4分，每下降1个百分点，扣0.5分，扣完为止。
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定量
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★
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二、地方指标（20分）
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（一）结算清单数据质量（3分）
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1. QY组占比（3分）
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年度医疗机构QY组的病例数占总病例数的比重
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年度医疗机构QY组占比控制在5%以内的，得3分，每超过1个百分点，扣1分，扣完为止。
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定量
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★
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（二）医疗质量（10分）
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2.单位权重费用
消耗指数（5分）
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（年度医疗机构正常入组的病例总费用/总权重）与（所有医疗机构正常入组的病例总费用/总权重）的比值
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年度医疗机构单位权重费用消耗指数的同比增幅在0%及以下的，得5分，增幅在0%～10%的，得3分，增幅在10%及以上的，不得分。
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定量
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★
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3.平均住院天数降幅（5分）
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年度医疗机构平均住院天数降幅
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年度同级同类医疗机构降幅从大到小排序，排名在前33%的，得5分，排名34%～66%的，得3分，排名67%～100%的，得1分。
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定量
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★
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（三）医疗能力（3分）
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4.国家、省、市重点专科数量（3分）
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年度医疗机构内国家、省、市重点专科数量
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每个国家级、省级、市级重点专科分别得1.5分、1分、0.5分，最多得3分。
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定量
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（四）患者满意度（4分）
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5.举报投诉（4分）
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核实医疗机构涉及的医保患者举报投诉
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每一例有效举报投诉扣1分，扣完为止。
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定量
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三、负面清单（20分）
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1.低标入院、分解住院、不合理收费
（5分）
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病案抽检、信访举报核查过程中发现的低标入院、分解住院、不合理收费情况
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每家医疗机构抽检50份病例及群众举报反映线索中，发现存在低标入院、分解住院或不合理收费情况的，每发现1例，扣5分。
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定性
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2.高编低靠、分解费用（10分）
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病案抽检、信访举报核查过程中发现的高靠诊断及高编低套、分解病组费用等情况
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每家医疗机构抽检50份病例及群众举报反映线索中，发现存在（1）高靠诊断及高编低靠病组，（2）将目录内项目转为自费项目，将病组内费用转移至病组外进行收费，或指定住院患者去特定的药店、其他医疗机构购药（检查），（3）医疗机构对国谈药“二次议价”等情况，以上行为每发现1例，扣10分。
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定性
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3.推诿病人（5分）
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信访举报问题中反映的推诿病人的情况
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信访件、举报件中核实存在推诿病人情况的，每发现1例，扣5分。
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定性
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