2021年，在市委、市政府的坚强领导下，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻习近平法治思想，围绕《法治常州建设规划（2021-2025年）》，法治医保建设工作进一步向纵深推进。根据《关于报送2021年度法治政府建设工作报告和填报法治常州建设监测评价工作的通知》要求，现将市医疗保障局年度法治政府建设工作情况报告如下：
一、局主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况
（一）积极发挥引领作用。局领导班子成员认真研读《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》主要内容,在领会基本精神的基础上,切实增强了贯彻执行的思想自觉和行动自觉。定期听取法治建设情况汇报，运用法治思维深化医保改革、推动工作发展、化解矛盾纠纷，为推进法治医保建设提供支撑。
（二）提高依法行政能力。持续深化简政放权、放管结合、优化服务工作，保障医保职能得到全面履行，严格执行重大行政决策公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论等法定程序，充分发挥法律顾问和公职律师的参谋助手作用，未发生违法决策、不当决策的情形。以行政执法“三项制度”、“双随机、一公开”等为抓手，着力推动严格规范公正文明执法 。
（三）压实法治医保建设责任。始终坚持将医疗保障职能工作与依法行政工作相结合，把依法治理工作纳入总体工作布局研究部署，制定印发全市系统依法行政工作要点，将依法行政工作任务细化分解到年度计划中，进一步明确责任处室、工作要求、具体举措等，推动形成分工负责、各司其职、齐抓共管的依法行政工作格局。自觉维护司法权威，积极支持人民法院受理、审理案件，全面落实行政机关负责人出庭应诉制度，未发生不尊重法院生效裁判等情形。
二、推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）坚持规范导向，贯彻条例规章。一是以贯彻国家《医疗保障基金使用监督管理条例》为契机，进一步完善基金监管执法程序、执法文书等规范标准。严格落实行政执法“三项制度”，建立并推进案件查处负责制，落实“双随机、一公开”监督检查制度，建立健全监督检查执法人员名录库、检查对象名录库，结合日常稽核、专项整治中发现的普遍性违规问题，梳理了153条全市统一的检查清单。二是按照市编办权力清单征求意见稿要求，系统梳理权力事项类型、设定依据、任务分工，将市医保局行政处罚、行政给付、行政奖励、其他权力四类八项权力事项反馈市编办。全面协同法制审核工作，对涉及市场主体经济活动的政策文件开展公平竞争审查，按照局行政处罚案件审理委员会工作规则和医疗保障行政处罚案件审核规定，开展“3.9”案件后续处理集体审议。促进运用法治思维和法治方式履行职责保障医保工作依法开展，有效防范法律风险，对重大政策及法律文书等进行审慎审查，参与失信惩戒告知书、定点单位综合考核办法、长护险试点、多元支付方式模拟与服务协议等10余个项目，2名资深律师法律顾问，提供法律意见20余条，审核相关合同、协议10余份。充分发挥公职律师专业优势，建立局公职律师管理办法，初步形成公职律师遴选、培训、管理、使用、考核和奖惩的运行机制。三是根据国家、省关于药品目录的文件要求，出台《关于贯彻执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020 年）有关事项的通知》，进一步规范用药管理，提高参保人员用药水平。健全完善我市国谈药定点医疗机构和定点零售药店“双通道”用药保障机制，从药品报销比例、两定机构管理等方面打出组合拳，促进国谈药“双通道”常态化落实。贯彻《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，及时对我市定点医药机构管理的有关事项进行了调整，并完善签订了补充协议。四是严格落实重大行政决策听取意见、合法性审查、集体决定、责任追究等要求。发布市医疗保障局2021年度重大行政决策目录，将公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定作为重大行政决策的必经程序，切实做好全过程记录。涉及重大公共利益和群众切身利益的政策时，普遍采取召开座谈会、论证会和网上征求意见等形式，公开听取公众意见，实施合法性、合理性、可行性和可控性评估，出台《常州市全面开展长期护理保险试点实施方案》。围绕扩面征收，建立与人社局、税务局、财政局的协作机制，围绕医疗救助，加强与民政局、农业农村、退役军人事务局、总工会的分工协作，确保对困难人群的救助政策精准落地。五是统筹开展专项行动，组织开展以“1+6”为主要内容的专项行动。“1”就是“清零行动”。针对上年度源头治理和“回头看”期间已经查实的定点医药机构违规事实和省、市交办的举报投诉线索开展好基金监管存量问题“清零行动”，明确责任人和时间表，确保6月底前历史问题清零。“6”就是六大专项整治行动。针对公立医疗机构、民营医疗机构、康复医疗机构、零售药店等欺诈骗保特点，聚焦“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保、定点医疗机构医用耗材、中医药服务领域、血液透析市场、医养结合医疗机构、零售药店违法违规使用医保基金的情况开展专项治理。
（二）坚持问题导向，健全制度机制。一是加强各地医保部门属地监管职责，完善日常监管常态化机制，督促各地医保部门从完善“两定机构”监管信息做起，做到底数清、情况明。下发移动执法箱7套，配置移动执法业务终端、移动电源、移动打印机和执法记录仪，为各地医保部门开展监管工作提供装备和物资保障。结合全市开展的六大专项行动，与各地联合开展“晨查”、“夜查”、“突击检查”，做好“以查代训”。要求各地医保部门对辖区内定点医药机构开展全覆盖现场检查，完成现场稽核目标任务。二是通过数据资源整合、业务应用新建改造，完成统一门户、内部控制管理、医疗服务成本测算、城乡困难群众医疗救助管理系统、药品耗材招采分析、医保定点医药机构监管等子系统开发建设。整合原有的事后审核系统、事前事中审核系统，实现基金智能监管集成化管理，避免智能系统多头建设。视频监控系统新增地图标记、视频影像数据与上传数据同步等功能，全市视频监控覆盖1179家药店（市本级640家）。完善智能监控疑点处理上下交互机制，实现监管数据向上汇聚，疑点和处理向下交办。推进智能监控知识库和规则库规范化建设，逐步统一全市规则标准，并动态更新。三是落实医保医师积分管理办法,加强积分管理,严格积分运用,实施惩戒和奖励。落实《定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》,推进“医保诚信评定系统”运用，健全对定点医药机构失信行为认定标准和惩戒办法,推进信用联合惩戒。推进医保监管系统运用，加强举报线索管理，对举报的线索，认真核查，做到有报必复。建立数据月报、工作动态汇报、重大案情及时汇报、典型案例曝光等一系列制度，提高监管质效。今年以来，共向社会公布典型案例186例。四是完善协同监管机制，加强与纪检监察部门的协调配合，向市纪检监察部门移送线索20条。与纪检监察部门联合召开“宣贯条例 加强基金监管新闻通气会”，公布欺诈骗保典型案例，增强了打击欺诈骗保专项行动的氛围。与纪检部门联合印发了《加强医保基金监管专项治理工作方案》，建立了调研联动、会商会审、通报曝光、问责追责、长效管理“五大工作机制”，履行纪检监察部门“监督的再监督”职责，发挥其监督保障执行、促进完善发展作用。加强与市公安、市卫健部门的协调配合，结合年初开展的六大专项行动，三部门联合印发了《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动方案》。按照坚持全覆盖与突出重点并重，坚持预防与查处并重，坚持行业自律与专项治理并重，坚持短期突破与长效机制并重的工作原则，联合开展打击欺诈骗保专项整治行动。
（三）坚持民生导向，拓展普法平台。一是落实“谁执法谁普法”的普法责任制，建立普法责任清单，明确系统内各相关处室（单位）普法责任。每年组织参加国家宪法日集中宣誓、法治宣传咨询活动，充分运用局门户网站、“常州医保”微信公众号等媒介，开展医疗保障领域法律法规、政策文件的深度宣传解读。二是积极开展以“宣贯条例，维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，出台我市《关于开展“宣传贯彻<条例> 加强基金监管集中宣传月活动”的通知》，印制海报、折页、小册子等宣传品30000余份，在定点医疗机构门诊大厅、定点零售药店结算柜台、医保经办机构对外服务窗口等显著位置张贴、发放。按照“全面覆盖、统筹推进、示范引领、纵横延伸”总体思路，分级分类、线上线下组织开展培训，实现医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人员等监管机构和监管对象全覆盖，动员全市医药机构负责人、医保医师、医保药师签署防范欺诈骗保诚信自律承诺书5000余人次。三是有效延展普法宣传服务阵地，以规范四级服务体系建设为出发点，以打造“15分钟医保服务圈”示范点为切入点，以高效优质服务为落脚点，承担参保登记、信息查询、异地就医备案等13个高频次事项业务，延伸与医院、商保公司、银行的合作半径，构建“1+1+N”的15分钟医保服务圈，大力推进医保便民服务和民生事项向基层延伸，为全市参保人、10万家参保单位、2900余家两定单位提供更高质量、更高效率、更加便捷、更加舒心的医保服务。我市2个省级示范点硬件设施已按省建设标准改造到位，投入运行中，以7个市级示范点为代表的一批服务点也在面上形成集聚效应。通过多渠道听取服务对象意见建议，完善与改进医保公共服务，切实让参保人员知晓并享受政府的便民服务。
三、2021年度法治政府建设存在的主要不足
我局2021年法治政府建设工作虽然取得一定成效，但同时还存在不少“短板”“弱项”，主要表现在：法治医保建设工作整体推进还不够均衡；法治人员力量的配备与法治政府建设实际还不相适应；法治建设考核在全局、全系统考核中分值占比还有进一步提升的空间；医保法治培训教育的个性化、精准度和实用性有待进一步提升等。
四、2022年度推进法治政府建设的主要安排
2022年，我局将深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，以习近平法治思想为指导，从把握新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局的实际出发，按照党中央、国务院和省、市的决策部署，扎扎实实推进法治政府建设工作，为我市医保工作提供更加坚强有力的法治保障。重点做好以下四个“继续坚持”：
一是继续坚持学习贯彻落实习近平法治思想。充分认识习近平法治思想的重大意义和深远影响，深入思考、全面系统、联系实际学习，将习近平法治思想作为局党组理论学习中心组重点学习内容，作为法治政府建设的根本遵循。紧紧围绕我局法治领域存在的突出问题，提出解决办法，以解决问题的实际成效贯彻落实习近平法治思想。
二是继续坚持在法治轨道上提升全市医保治理体系和治理能力。以医保领域持续改革推动职能转变、促进服务效能提升，深化“放管服”改革，全面推行“双随机、一公开”监管，强化信用监管和联合惩戒。
三是继续坚持以人民为中心，用法治保障人民基本医疗需求。积极回应人民群众新要求新期待，运用法治思维和法治方式系统研究谋划和解决法治领域人民群众反映强烈的突出问题，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。
四是继续坚持严格履行决策程序，重大行政决策更加规范。推进严格执法，理顺执法体制，完善执法程序，全面落实执法责任制。加强执法保障和队伍建设，力求更高的社会满意度。
