各辖市（区）医保（分）局，市医保中心，各有关单位：

根据《关于加强常州市医疗保障定点医药机构年度综合考核管理的通知》（常医保服务〔2021〕40号）、《关于开展2022年度医疗保障定点医药机构年度综合考核工作的通知》（常医保服务〔2023〕13号）要求，现就我市2022年度医疗保障定点医药机构综合考核情况通报如下：

一、基本情况

全市定点医药机构共有3270家，实际参加2022年度综合考核的有3216家，包括住院医疗机构163家、门诊医疗机构934家、定点零售药店2119家，全年共为参保人员提供门诊服务3528万余人次、住院服务64万余人次、购药服务1834万余人次。其中年度内已经解除终止服务协议且不存在违规行为的47家定点机构不参与具体考核，直接按规定确定考核结果。

总体看，大多数定点医药机构能遵守医保政策规定、服务协议约定，按要求完成各项医保服务工作，主要表现在：

（一）优化医保服务

为保障参保人员多元化就医购药需求，定点医药机构不断完善自身队伍建设，致力于提供高效便民的医保服务。一是全市16家二级以上公立医院“医保服务站”投入运行，设置专人专岗负责办理5大类20余项医保高频服务事项。二是新增50家异地就医联网定点医疗机构，总数达238家，较去年年底增长26.6%，全年省内外联网就医达43.17万人次、医疗总费用12.55亿、基金支付7.35亿元；2118家定点零售药店实现省内、跨省联网结算，打通异地就医便民购药的“最后一公里”，全年共结算2.03万人次、总费用268.88万元。三是全市三级医院实现本地移动支付全覆盖，其中有9家医院接入了江苏医保云移动支付平台，全年共完成移动支付372万人次、3.59亿元。四是3家三级公立医院率先推出了“门诊+住院”信用就医服务。

（二）协同推进重点工作

60家双通道定点医疗机构、31家双通道定点零售药店及时调整双通道单独支付和特定病药品目录，目前药品总数达到363种，确保了符合用药政策的参保患者买得到、用得上、可报销。基层医疗机构积极配合门诊慢性病准入审核管理，采取缩短办理时限、全市统一标准及流程、跨险种门慢待遇互转等优化措施，使参保患者及时享受到居民医保门诊慢性病种扩大到13种的改革红利。定点零售药店积极参与分级分类管理遴选、便民药店遴选，共计遴选确认29家Ⅲ类药店、360家Ⅱ类药店、259家“医保便民药店”，已覆盖全市62个街道（镇）。

（三）参与重大医保改革

全市各级各类公立医院积极配合开展医疗服务项目成本测算，全年共计开展项目总数4230项、完成成本测算2800项。115家开展口腔种植服务的定点机构签订了参与国家集采的承诺书，其中，民营定点机构96家，占83%，有效推动了口腔种植医疗服务收费的专项治理。

住院定点机构全面实施DRG支付方式改革。16家第一批DRG试点医院的基础病组占比从9.47%下降至6.06%，下降了3.41个百分点，降幅达36%，DRG促进分级诊疗的效果初显。新增28家二级医院纳入DRG正式付费范围，实现二级以上综合性医院DRG付费100%全覆盖，DRG支付的统筹基金费用占住院统筹基金总费用的比例从83.69%提升至90%。去年10月份，122家一级医院正式启动DRG扩面工作，医保结算清单上传率92.1%、质控通过率97.90%，为今年DRG住院机构全覆盖夯实了基础。

二、存在问题

部分定点机构仍存在医保新政培训学习不积极、向参保人员解释政策不到位以及医保贯标工作不符合标准等问题。还有部分机构存在医保违法违规行为，2022年全市共处理违法违规机构2870家次，追回医保基金4475.7万元、并处以违约金429.4万元，具体违规情形主要是：

（一）定点医疗机构

一是共性问题：如超标准收费、重复收费、超限定支付范围用药和医用耗材违规收费等。

二是个性问题：如部分医疗服务收费项目比对或上传错误、串换项目收费、组套收费、分解住院、未按药品目录适应症范围用药、病历记录不完整、无医嘱收费等；少数门诊医疗机构存在药品经销存管理不规范、同一口腔诊疗项目重复多频次收费、口腔自主定价费用未公示、未及时向医保经办机构提交重大信息变更申请等。

（二）定点零售药店

一是共性问题：如未按时进行进销存盘点、药品分类摆放不规范、分区标识缺失等。

二是个性问题：如部分单体药店未建立相应医保管理制度，或存在补制度台账应付检查等；少数零售药店存在营业时间内无药师在岗、未凭处方销售处方药、无法提供进销存数据、经营非蓝帽保健品等。

三、考核结果

经对3270家定点医药机构综合评定，AA级、A级、B级、C级、D级、E级机构分别为291家、924家、1903家、117家、15家、20家，具体考核结果见附件。对C级以上机构全额返还医保预留费用，对D、E级机构按规定扣减医保预留费用；对不符合定点零售药店分级分类管理要求的定点单位调整类别。

自本次考核结果公布次月起，对考核等级为A级以上定点医药机构，按规定下调月预留费用比例。

四、工作要求

希望各定点医药机构以此次考核为契机，向考核结果较好的医药机构看齐，发现问题认清短板，及时改进工作，加强医保政策培训、完善医保管理制度、增强医保服务意识、规范医保服务行为。各级医保部门要按规定落实考核结果运用，确保预留费用返回和调整、开通服务项目调整及时到位，同时要加强事前事中事后全方位监督，对年度考核发现的突出问题要纳入日常重点监管范围，及时督促整改落实，促进定点医药机构规范提供医保服务。

附件：2022年度定点医药机构年度综合考核结果

常州市医疗保障局

2023年4月25日

（此件公开发布）

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