关于完善我市定点医药机构医疗保障服务范围开通基本规则的通知

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信息名称：关于完善我市定点医药机构医疗保障服务范围开通基本规则的通知
索引号：MB1938455/2023-00181
法定主动公开分类：医疗信息	公开方式：主动公开
文件编号：常医保服务〔2023〕90号	发布机构：市医疗保障局
生成日期：2023-06-30	公开日期：2023-06-30	废止日期：有效
内容概述：完善我市定点医药机构医疗保障服务范围开通基本规则

各辖市（区）医保局（分局），常州经开区医保分局，市医保中心，各有关单位：

为规范我市定点医药机构医疗保障服务管理，更好满足参保人员就医用药需求，根据《关于加强常州市医疗保障定点医药机构管理的通知》（常医保服务〔2020〕101号）等文件精神，结合实际，现就完善我市定点医药机构医疗保障服务范围开通基本规则通知如下：

一、全市定点医药机构医疗保障服务范围开通基本规则由市医保行政部门统一制定，辖市、区医保行政部门对属地具体开通工作进行指导和监督。具体开通基本规则见附件。

定点医药机构医疗保障服务范围具体开通工作由医保经办机构组织实施，由市医保经办机构按照市级统筹统一经办要求制定操作标准和流程，明确各级医保经办机构操作权限。

二、兼顾医疗卫生服务体系规划和参保人就医购药需求，对承担公共卫生职能或民生实事项目等的定点医药机构服务范围开通需适当调整的，辖市、区医保经办机构经属地医保行政部门同意后报市医保经办机构，由市医保经办机构审核报市医保行政部门审定后实施。

三、调整慢性肾功能衰竭血液透析、腹膜透析治疗方式定点治疗医院确定规则，可扩展至符合卫生健康行政部门技术管理要求、且与我市慢性肾功能衰竭认定医院有肾内科、血液净化中心学科合作项目的一级（收费等级）定点医疗机构。

四、为确保平稳过渡，本通知实施前已纳入各地协议管理范围的定点医药机构开通医疗保障服务范围与本规则不一致的，可维持已开通服务范围不变，新开通的服务范围应按照本规则执行。

五、过去我市有关规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。

附件：定点医药机构医疗保障服务范围开通基本规则

常州市医疗保障局

2023年6月30日

（此件公开发布）

附件

定点医药机构医疗保障服务范围开通基本规则

序号	医疗机构类别		险种	开通服务范围	其他服务类别
1	住院医疗机构	三级、二级（二级收费）	职工医保	普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病、双通道药品、特药购药、罕见病药品；急诊；普通住院、床日住院、急诊抢救；生育门诊、生育住院*。	诊查费统筹*；医疗救助、倾斜救助。
			居民医保	普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病、双通道药品、特药购药、罕见病药品；急诊；普通住院、床日住院、急诊抢救；生育住院。	诊查费统筹*；医疗救助、倾斜救助。
			生育	生育门诊、生育住院、计划生育门诊、计划生育住院。
2		二级（一级收费）	职工医保	普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病、双通道药品、特药购药、罕见病药品；普通住院、床日住院、急诊抢救；家庭医师；生育门诊、生育住院。	一般诊疗费统筹*；医疗救助、倾斜救助。
			居民医保	普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病、双通道药品、特药购药、罕见病药品；普通住院、床日住院、急诊抢救；家庭医师；生育住院*。	一般诊疗费统筹*；医疗救助、倾斜救助。
			生育	生育门诊、生育住院、计划生育门诊、计划生育住院。
3		一级	职工医保	普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病；普通住院、床日住院、急诊抢救；家庭医师；生育门诊、生育住院*。	一般诊疗费统筹*；医疗救助、倾斜救助。
			居民医保	普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病；普通住院、床日住院、急诊抢救；家庭医师；生育住院。	一般诊疗费统筹*；医疗救助、倾斜救助。
			生育	生育门诊、生育住院、计划生育门诊、计划生育住院。
4		护理院、护理中心、康复医疗中心（设置住院病床）、安宁疗护中心	职工医保	普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病；普通住院、床日住院。	医疗救助、倾斜救助。
4		护理院、护理中心、康复医疗中心（设置住院病床）、安宁疗护中心	居民医保	普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病；普通住院、床日住院。	医疗救助、倾斜救助。
5	门诊医疗机构	社区卫生服务机构	职工医保	普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病；家庭医师*。	一般诊疗费统筹；医疗救助、倾斜救助。
			居民医保	普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病；家庭医师*。	一般诊疗费统筹；医疗救助、倾斜救助。
			生育	生育门诊、计划生育门诊。
6		村卫生室（所）	职工医保	普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病；家庭医师*。	一般诊疗费统筹；医疗救助、倾斜救助。
6		村卫生室（所）	居民医保	普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病；家庭医师*。	一般诊疗费统筹；医疗救助、倾斜救助。
7		综合门诊部	职工医保	普通门诊、门诊统筹*（无大额）、门诊慢性病。	医疗救助、倾斜救助。
7		综合门诊部	居民医保	普通门诊、门诊慢性病。	医疗救助、倾斜救助。
8		普通诊所	职工医保	普通门诊、门诊统筹（无大额）、门诊慢性病（依申请开通门诊统筹后同步开通）。	医疗救助、倾斜救助。
8		普通诊所	居民医保	普通门诊。	医疗救助、倾斜救助。
9		中医类门诊部	职工医保	普通门诊、门诊慢性病。	医疗救助、倾斜救助。
9		中医类门诊部	居民医保	普通门诊、门诊慢性病。	医疗救助、倾斜救助。
10		口腔类门诊机构、中医类诊所	职工医保	普通门诊。	医疗救助、倾斜救助。
10		口腔类门诊机构、中医类诊所	居民医保	普通门诊。	医疗救助、倾斜救助。
11		专科疾病防治院（所、站）等其他专科门诊机构	职工医保	普通门诊、门诊统筹（无大额）、门诊慢性病（依据执业范围开通）。	医疗救助、倾斜救助。
11		专科疾病防治院（所、站）等其他专科门诊机构	居民医保	普通门诊、门诊慢性病*（依据执业范围开通）。	医疗救助、倾斜救助。
12		妇幼保健所	职工医保	普通门诊、门诊统筹*（无大额）。	医疗救助、倾斜救助。
			居民医保	普通门诊、门诊统筹*（依申请开通职工门诊统筹后同步开通）。	医疗救助、倾斜救助。
			生育	生育门诊、计划生育门诊。
13		急救中心、急救站	职工医保	普通门诊、门诊统筹。	医疗救助、倾斜救助。
13		急救中心、急救站	居民医保	普通门诊、门诊统筹。	医疗救助、倾斜救助。
14		血透中心	职工医保	普通门诊、门诊特殊病*。	医疗救助、倾斜救助。
14		血透中心	居民医保	普通门诊、门诊特殊病*。	医疗救助、倾斜救助。
15		康复医疗中心（不设置住院病床）、养老机构内设医疗机构、高等院校内设医疗机构	职工医保	普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病。	医疗救助、倾斜救助。
15		康复医疗中心（不设置住院病床）、养老机构内设医疗机构、高等院校内设医疗机构	居民医保	普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病。	医疗救助、倾斜救助。
16		医务室、卫生所（室）	职工医保	普通门诊、门诊统筹*（无大额）、门诊慢性病。	医疗救助、倾斜救助。
16		医务室、卫生所（室）	居民医保	普通门诊、门诊慢性病。	医疗救助、倾斜救助。
17	零售药店	普通药店	职工医保	定点药店购药、门诊统筹*（限额）。
17		普通药店	居民医保	定点药店购药。
18		Ⅱ类药店	职工医保	定点药店购药、门诊统筹*（限额）、门诊慢性病。
18		Ⅱ类药店	居民医保	定点药店购药。
19		Ⅲ类药店、双通道药店	职工医保	定点药店购药、门诊统筹*（限额）、门诊慢性病、双通道药品、特药购药、罕见病药品。	医疗救助、倾斜救助。
19		Ⅲ类药店、双通道药店	居民医保	定点药店购药、双通道药品、特药购药、罕见病药品。	医疗救助、倾斜救助。

备注：

1. 标注有*的服务项目，需符合一定条件或发文明确后才能开通。

2. 医疗机构级别按照医疗机构执业许可证级别确定。

3. 开通家庭医生签约服务项目的医疗机构根据卫生健康部门提供的医疗机构名单确定。

4. 未开通门诊慢性病服务项目的定点医疗机构，如符合条件可申请开通职工医保普通门诊统筹的，开通后可依据执业范围同步开通职工医保门诊慢性病服务项目。

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