各辖市区医保局（分局），各处室，市医保中心：

为构建医疗保障基金全方位监督新格局，动员社会力量参与医保基金监督工作，切实维护医保基金安全，根据江苏省医疗保障局《关于建立健全医疗保障社会监督员制度的通知》精神，修订完善了《常州市医疗保障基金社会监督员制度》，现正式印发，请遵照执行。

常州市医疗保障局

2023年4月21日

（此件公开发布）

常州市医疗保障基金社会监督员工作制度

第一条  为健全医疗保障基金社会监督机制，规范医疗保障社会监督员选聘和日常管理等工作，形成社会各界广泛参与的医保基金监督格局，根据相关法律法规制定本制度。

第二条  本制度所称的医疗保障基金社会监督员（以下简称“社会监督员”）是指医疗保障部门通过公开选聘，自愿参与医疗保障基金监督的社会各界人士。

第三条  医疗保障部门负责选聘和管理医疗保障社会监督员，指导、组织社会监督员在职责范围内开展监督活动。

第四条  社会监督员由市级医疗保障部门统一组织选聘。市医疗保障部门重点组织社会监督员参与医保领域政策制定、医保系统行风作风监督，县（市）区医疗保障部门重点组织社会监督员监督医保定点医药机构和参保人员基金使用行为。

第五条 医疗保障部门在新闻媒体、官方网站等平台向社会发布社会监督员招聘公告，或向相关单位发出邀请派员担任社会监督员的联系函件。单位推荐或个人自荐方式提出担任社会监督员的书面申请。医疗保障部门根据本制度所列第六条聘任条件，结合申请人的综合素养、专业及从业经验、年龄结构、作风品德等情况择优选聘（聘任）。

社会监督员一经聘用，由医疗保障部门颁发聘书及社会监督员证，并对外公布。社会监督员聘期三年，期满后可以续聘或另聘。现任社会监督员聘期届满前3个月开展下一轮聘任工作，因退出等原因导致现任人数低于当期聘任总人数的50%时，医疗保障部门可提前进行下一轮聘任工作。新一轮聘任完成后，原有聘任自然解除。

第六条  社会监督员应具备以下条件：

（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，诚实守信，公道正派；

（二）支持和热心于医疗保障事业，有较强的社会责任感、观察分析问题的能力和参与医疗保障基金社会监督的意愿；

（三）具有良好的思想品质和职业道德，坚持原则、公正廉洁、工作认真、做事负责；

（四）具备与履行医疗保障基金社会监督职责相适应的健康条件、资历和时间安排，接受市医疗保障部门的指导和工作安排。

第七条  社会监督员工作职责：

（一）对医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员在医疗保障服务过程中依法行政、廉洁自律、办事效率、服务质量等情况进行社会监督；

（二）对定点医药机构及其工作人员提供医药服务、使用医保基金，以及参保人员享受待遇等进行社会监督，及时反映违法违规使用医疗保障基金行为；

（三）列席参加医疗保障部门召开的会议，听取医疗保障行政部门、经办机构关于医疗保障基金收支、管理情况的报告，对医疗保障工作提出意见和建议；

（四）配合医疗保障部门开展医疗保障法律法规、政策文件等宣传工作。 

第八条  社会监督员的监督范围和内容：

（一）涉及对定点医疗机构及其工作人员的监督

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2. 冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

3. 为参保人员提供虚假发票，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5. 串换药品、医用耗材、诊疗项目、服务设施等骗取医疗保障基金支出的；

6. 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；

7. 超标准收费、重复收费、分解项目收费的；

8. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

9. 定点医疗机构及其工作人员的其他违法违规使用医保基金行为。

（二）涉及对定点零售药店及其工作人员的监督

1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5. 为参保人员利用享受医疗保障待遇的机会倒卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

6. 定点零售药店及其工作人员其他违法违规使用医保基金行为。

（三）涉及对参保人员的监督

1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取现金或药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4. 涉及参保人员的其他违法违规使用医保基金行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的监督

1. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2. 违反规定支付医疗保障费用的；

3. 通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金的；

4. 在行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的；

5. 其他违反医保政策法规、欺诈骗保行为和政风行风建设问题。

（五）其他违法违规使用医保基金行为。

第九条 社会监督员工作纪律

（一）应当在本制度规定的职责范围内开展监督活动，监督活动必须持有监督员工作证，不得利用监督员身份从事与履行职责无关的活动，不得利用监督员身份为个人或亲友谋取不正当利益；

（二）不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露监督活动的过程性信息、案件信息和未经确定的政策信息；

（三）不得接受监督对象赠予财物，或者向监督对象索取财物；

（四）与被监督对象之间存在利害关系，可能影响监督公正实施的，应当回避，不得利用社会监督员身份借机宣泄私愤、打击报复；

（五）发现问题要及时与医疗保障部门联系。

第十条 社会监督员有下列情形之一的，应终止聘用。

（一）不履行本制度第九条之规定，情节严重或造成严重后果的；

（二）受到刑事处罚、行政处分、党纪处分的，违反治安法律法规受到行政处罚，以及有其他严重不良信用记录的；

（三）申请报名时个人信息与事实不符的；

（四）因个人原因无法胜任社会监督员工作的；

（五）本人提出申请要求解除聘任的；

（六）其他原因需要停止聘任的。

第十一条 医疗保障社会监督员可根据情况选择走访、调研、暗访等形式开展监督工作。

第十二条 医疗保障社会监督员开展监督工作，医疗保障部门、医疗保障定点医药机构应予以支持配合，不得干扰或阻止。

第十三条  医疗保障定点医药机构发现医疗保障社会监督员存在违反本工作制度的情形，可以向市医疗保障部门反映，由市医疗保障部门调查核实后处理。

第十四条 医疗保障部门加强对社会监督员的沟通联系，帮助解决社会监督员在监督工作中的实际问题，及时向社会监督员发送相关文件、简报及信息资料。

医疗保障部门积极配合和支持社会监督员的监督活动，认真听取社会监督员意见和建议，并抓好改进落实和反馈。原则上每半年召开一次医疗保障社会监督员座谈会，解读医疗保障法律法规、政策制度，通报举报线索办理情况，交流监督经验。

第十五条 社会监督员对涉嫌违法违规使用医疗保障基金行为进行举报、提供相关线索，经查证属实的，按照《常州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》予以奖励。

第十六条  本制度由市级医疗保障部门负责解释。

本办法自公布之日起施行，《常州市医疗保障社会监督员制度》（常医保监督〔2020〕32号）同时废止。

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