各辖市（区）医保（分）局、卫健局，市医疗保障管理服务中心，相关定点医疗机构：

为进一步完善全市基本医疗保障体系，推动医保公共服务向定点医疗机构延伸下沉，为参保人员提供更加高效、便捷服务，根据省医保局“15分钟医保服务圈”建设等要求，制定了《常州市定点医疗机构医保服务站建设方案》，现印发给你们，请遵照执行。

常州市医疗保障局           常州市卫生健康委员会

2022年9月30日

（此件公开发布）

常州市定点医疗机构医保服务站建设方案

为深入贯彻省委省政府、市委市政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，高质量高标准推动医保公共服务下沉，全面推进定点医疗机构医保服务站（以下简称“医保服务站”）建设，结合我市实际，制定本方案。

一、建设目标

坚持以人民为中心，以推进医保公共服务治理创新、构建全市统一的医保管理服务体系为目标，全面建设优质便捷、运行高效、统一规范的医保服务站，实现医保医疗深度融合、为民服务无缝对接，持续提升参保群众的获得感、幸福感和安全感。2022年，三级以上医疗机构全面启动医保服务站建设，2023年6月，全市16家定点医疗机构（名单见附件1）医保服务站实现全覆盖，医保服务站标准化、规范化、便利化水平进一步提升，参保群众就医就能享受高效、优质、便捷的医保公共服务。其他定点医疗机构医保服务站视实际需求逐步推开建设。

二、工作职责

医疗机构医保服务站实行医院医保事项和医保部门下沉的驻点业务一站式服务，建立并实施统一的服务清单制度（事项清单见附件2）。

（一）宣传医保政策。负责医保政策宣传及咨询解答，帮助参保人员解决在就医中发生的医保相关问题。

（二）提供医保服务。与医疗机构密切配合，为参保人员提供市外转院、异地就医、零星报销、特定病待遇审核等各项医保服务。

（三）实现智能化审核。协助医保监管部门负责智能化在线审核系统的院内运行、疑点反馈、违规审核等工作，强化对医疗行为、医疗费用的监管，推动医保智能化审核全覆盖。

（四）强化医保监管。依据有关医保政策及服务协议，监督和规范医保基金运行，协助医保监管部门处理定点医疗机构医保服务中出现的具体问题，强化医保精细化管理。

三、建设标准

（一）场所设置。定点医疗机构应为服务站设置提供适宜的办公场所，办公场所的选址要方便群众办事，场所面积不少于15平方米（其中三级医院医保服务站面积不少于30平方米）。

（二）人员配置。根据不同医院等级规模和服务量配置人员，原则上三级以上公立医院医保服务站配置8人，其中医保经办机构选配业务骨干原则不少于6人；二级以上公立医院医保服务站配置4人，其中医保经办机构选配业务骨干原则不少于2人。

（三）服务环境。在醒目处设置医疗保障标识，服务场所按照方便和引导服务对象办理医保事项的原则设置规范统一、标识明显、指示清晰的导向性或功能性标志。有条件的单位可设置医保自助机。

（四）服务设施。（1）办公设施：扫描仪（OCR）、标准规范的柜面、计算机、打印机、复印机、电话、书写台等。（2）网络设施。配备医保业务相关设备连接医保核心业务区网络，及时登陆全省统一的医保信息平台，能够办理相关医保服务事项。（3）宣传设施：宣传标志标识、电子显示屏、宣传资料架等。（4）功能区设备：医保自助服务一体机、排椅、填单台、老花眼镜、饮水机、垃圾桶、填写样表、笔、便民手机充电站、意见箱、失物招领箱、公共伞架等。

（五）服务机制。落实窗口服务首问负责、一次告知等工作机制。公开咨询和投诉举报电话，主动接受群众监督。

四、保障措施

（一）加强组织领导。医保服务站是打造“医保+医疗”经办服务网络，实现医保医疗服务深度融合、为民服务无缝对接的重要场所。各级医保、卫健部门和相关医疗机构要提高认识、统一思想，加强上下衔接和业务指导。市本级、溧阳、金坛和武进分别负责属地的医保服务站建设，各单位要落实责任，细化方案，加强经费、场地、信息系统等要素保障力度，加快人员招聘、业务培训、制度机制完善等重点任务推进，加快医保服务站建设力度。

（二）强化业务支持。医保经办机构、相关定点医疗机构要充分保障服务站运行所需工作人员，积极探索引入第三方参与的方式增强服务能力。要加强医保服务站工作人员岗位培训，提高工作人员业务素质、操作技能服和服务水平；要加强信息部门相互配合，保证必需的设备、软件开发和网络建设以及相关系统权限分配，保障服务站正常运行。

（三）加大宣传引导。各部门、各单位要进一步加强宣传发动，加大医疗机构医保服务站推广，持续提升参保群众知晓率和满意度。要及时总结评估医保服务站建设和运行典型案例和先进做法，倡导简化手续、提高效率，便利参保群众享受医保服务，积极回应社会关切，广泛凝聚社会共识，营造医保医疗领域便民服务良好氛围。

附件：1. 首批建设医保服务站16家医疗机构名单

2. 医保服务站经办事项清单

附件1

首批建设医保服务站16家医疗机构名单

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