各辖市、区医保局（分局）、卫健局，常州经开区医保分局，常州经开区社会事业局，市医保中心，各定点医疗机构：

现将《常州市基本医疗保障定点医疗机构医保医师管理办法》印发给你们，请贯彻执行。

常州市医疗保障局           常州市卫生健康委员会

2023年3月13日

（此件公开发布）

常州市基本医疗保障定点医疗机构医保医师管理办法

第一条  为进一步完善医疗保障定点医疗机构医保医师管理，提高医疗服务质量，规范医疗服务行为，切实保障参保人员合法权益和医保基金平稳运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医师法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称医疗保障定点医疗机构医保医师（以下简称“医保医师”），是指在我市定点医疗机构注册执业，并向医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）申请获得医保医师代码，为参保人员提供基本医疗服务的执业医师、执业助理医师、乡村医生。

第三条  医保医师管理须遵循以下基本原则：

（一）属地管理、强化分工。各级医疗保障行政部门按照“行政隶属+属地管理”原则，负责本辖区内医保医师管理的指导和监督；各级经办机构根据职责分工负责医保医师日常管理、积分管理、年度考核等工作的组织和实施；定点医疗机构受经办机构的委托，承担本单位医保医师的具体管理工作。

（二）协议管理、责任到人。经办机构与定点医疗机构签订服务协议，将医保医师服务行为纳入定点医疗机构服务协议管理，违规责任直接明确到当事医保医师，实现对医疗服务行为更加精细化的管理。

（三）积分管理、挂钩考核。医保医师实行积分管理，同时经办机构对定点医疗机构医保医师管理情况进行考核，医保医师年度考核得分纳入两定机构年度综合考核范围，与基金结算等挂钩。

第四条  医保医师须具备以下基本条件：

（一）取得执业医师或执业助理医师资格，在农村村卫生室执业的乡村医生应取得乡村医生执业证书，在我市定点医疗机构注册且正常执业；

（二）具有良好的职业道德和医疗职业水平，自愿为参保人员提供医疗服务并接受管理部门的监督检查；

（三）未发生违法违纪事件和重大医疗安全事故。

第五条  对符合条件的定点医疗机构在岗医师，按照以下流程登记备案后可为参保人员提供医保服务：

（一）向所在定点医疗机构提出申请；

（二）定点医疗机构对申请人进行资格初审，并对初审合格者进行医疗保险政策法规、业务及相关知识培训；

（三）经办机构组织的医保业务知识考试合格后，定点医疗机构应在国家医保信息业务编码标准数据库中维护其基本信息，审核通过即可取得医保服务资格并完成登记备案。

第六条  定点医疗机构应及时将医保医师编码信息录入HIS系统，医保费用结算时按要求将相关信息传送至经办机构进行匹配。经办机构对已登记备案的医师为参保人员提供医疗服务所发生的医疗费用，按规定予以结算；除急诊、急救外，未在经办机构登记备案的医师或已被暂停、取消医保服务资质的医师为参保人员提供医保服务涉及的医疗费用，医保基金不予支付。

第七条  医师发生人员变动（含新增、自然减员、被吊销医师执业证书等）或执业地点、执业范围等信息变更时，须在卫生健康行政部门办理有关手续后向所属经办机构办理变更手续，及时通过国家医保信息业务编码标准数据库动态维护。

第八条  经卫生健康行政部门许可多点执业的医师，其多点执业的定点医疗机构均须报所属经办机构登记备案。

第九条  定点医疗机构未按规定办理医保医师登记备案的，由所属经办机构责令限期办理，造成医保费用不能及时结算的，由定点医疗机构自行承担责任。

第十条  医保医师职责：

（一）遵守《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国医师法》等法律法规，熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定；

（二）在提供医保服务时，应当认真核对参保人员身份与医保电子凭证（或社会保障卡），做到人证相符；

（三）坚持因病施治的原则，合理收治、合理检查、合理治疗、合理用药。坚持首诊负责制和逐级转诊制，不得推诿拒收参保患者，不以任何借口让参保患者提前或延迟出院；

（四）病历记录及时、准确、完整、清楚。各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目都要在医嘱中进行真实、详细、完整的记录，各项检查化验报告单收载齐全。

（五）严格遵守药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施等政策规定，执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和处方管理办法等规定。

（六）配合医疗保障部门做好政策宣传工作，协助医疗保障部门对医疗服务行为的规范性、合理性进行稽核和检查。

（七）其他按规定应当履行的职责。

第十一条  定点医疗机构应当建立本单位医保医师管理制度，定期对医师进行医保政策专题培训，并对医保医师贯彻执行医保政策情况、履行医保协议情况、医保服务质量以及满意度评价等方面进行监督考核，制定相应的奖惩措施，将医保医师管理情况与年度考核、工资待遇、职称评聘等挂钩。

第十二条  各级经办机构根据基本医疗保险政策规定和定点医疗机构服务协议约定，通过智能监控、日常监督检查及举报调查等方式，开展医保医师积分管理。以自然年度为周期，初始积分设为100分，对医保医师违规行为进行扣分，扣分在自然年度内累加计算。

第十三条  根据违规行为的情节轻重，将扣分分值设为3分、5分、30分、50分、100分五档，具体扣分标准如下：

（一）医保医师有以下违规行为之一，一次（例）扣3分：

1. 未按规定核验患者身份与医保电子凭证（或社会保障卡），导致冒名门诊就医或购药的；

2. 医疗文书书写不及时、不完整、不规范的；

3. 违反处方管理等规定超量配药、重复配药的；

4. 违反医学常规诊疗规范提供重复或者无指征化验、检查、治疗，进行不合理检查、不合理治疗的；

5. 让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院的；

6. 开具自费药品、医疗服务项目或医用材料等，未履行告知义务被参保人员投诉的；

7. 其他类似性质、情节违规的。

（二）医保医师有以下违规行为之一，一次（例）扣5分：

1. 未按药品限定支付范围用药的；

2. 疾病诊疗、医嘱诊疗、医疗收费、病历记录、医疗操作等互相不符以及明显未按照临床路径开展的；

3. 重复收费、分解项目收费、超标准收费、无标准收费、套用收费标准、DRGs付费单位低码高编等违反医药价格收费及医保支付政策的；

4. 将非医保支付的药品、诊疗项目、医用材料等医疗费用串换纳入医保支付的；

5. 将非医保支付的意外伤害类费用纳入医保支付的；

6. 分解住院、挂床住院的；

7. 降低入院标准收治病人的、患者未达临床痊愈标准被要求出院或者已经达临床痊愈标准后延迟办理出院的；

8.  “双通道”国谈药、特定病药品等责任医师不配合经办机构履行诊断确认、开具处方、复查评估等职责的；

9. 无正当理由推诿符合住院标准的参保人员就诊的；

10. 中医理疗、康复，相关医嘱不清、台账不全、工作量明显不符合的；

11. 其他类似性质、情节违规的。

（三）医保医师有以下违规行为之一，一次（例）扣30分：

1. 未按规定核验患者身份与医保电子凭证（或社会保障卡），导致冒名住院的；

2. 串通非定点医药机构，为其提供代刷卡业务的；

3. 医疗服务过程因医疗责任事故造成参保人员严重伤害的；

4. 拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展相关稽核检查的；

5. 其他类似性质、情节违规的。

（四）医保医师有以下违规行为之一，一次（例）扣50分：

1. 经卫生健康行政部门检查考核不合格，被暂停执业行为的；

2. 因违规被定点医疗机构停止处方权的；

3. 因违规被媒体曝光等造成严重不良社会影响的；

4. 其他类似性质、情节违规的。

（五）医保医师有以下违规行为之一，一次（例）扣100分：

1. 被卫生健康行政部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书，或者注销注册、收回执业证书的；

2. 通过伪造或编造病史记录、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等手段，骗取医保基金的；

3. 收受药商回扣，欺骗诱导患者接受治疗或者购药，恶意借用、套用医保医师编码开具处方等严重损害医保基金的；

4. 故意曲解医保政策和管理规定，挑唆参保人员集体上访，造成恶劣影响的；

5. 其他类似性质、情节违规的。

第十四条  在同一个违规案例中有多种违规情形的，按照就高原则，以最高扣分值进行扣分；在同一个违规案例中有多个相同违规情形的，仅扣一次分，不重复扣分；在不同违规案例中多次有同一个违规情形的，按次数叠加扣分。医保医师积分为零时不再扣分，积分和扣分不跨年度累计。

第十五条  各级经办机构对医保医师扣分时，应将扣分分值同步计入违规行为发生时所在定点医疗机构的医保医师扣分总值。医保医师在本市范围内多点执业的，各执业点的扣分进行累加。医保医师在本市范围内变更执业地点的，积分应继续累计，扣分分值不予清零。

第十六条  各级经办机构根据职责分工每月定期统计各定点医疗机构医保医师扣分情况，并通过书面或者服务协议约定的渠道告知定点医疗机构。定点医疗机构对扣分存在异议的，自接到告知之日起10个工作日内向经办机构提出复核，经办机构及时给予定点医疗机构回复，必要时组织专家合议后作出决定。定点医疗机构及医师涉及行政处理、行政处罚的，按相关规定执行。年终对定点医疗机构医保医师管理情况进行年度考核，考核得分实行百分制，定点医疗机构医保医师年度考核得分＝考核总分（100分）－本单位医保医师年度扣分，医保医师年度扣分为该单位所有医保医师年度平均扣分值（即该单位年度所有医保医师扣分总值/该单位年度平均医保医师数）。

1. 定点医疗机构医保医师年度考核得分低于80分的，该定点医疗机构年度综合考核结果不得评为A级以上；

2. 定点医疗机构医保医师年度考核得分低于70分的，将该机构纳入重点监控范围，第二年采取增加现场稽核次数等措施加强监管；

3. 定点医疗机构医保医师年度考核得分低于60分的，该定点医疗机构年度综合考核结果不得评为B级以上；

4. 医保医师个人年度内累计扣分30分以上的，其所属定点医疗机构应主动开展约谈并院内通报批评；

5. 医保医师个人年度内累计扣分50分以上的，经办机构将对该医师的医保服务行为纳入重点监控范围，重点监控其医疗行为；

6. 医保医师个人单次扣分50分以上或年度内累计扣分达到100分的，可视情节轻重，暂停该医师医保服务6-12个月；暂停期满结束前需通过经办机构考核方可恢复医保服务。

7. 医保医师个人单次扣分100分的，或者年度内被暂停医保服务两次或累计暂停医保服务三次的，取消该医师医保服务资格，停用国家医保信息业务编码标准数据库中医保医师编码。自取消医保服务资格之日起两年内不得再次申请成为本市医保医师。

第十七条  未被暂停或取消医保服务资格的医师参加援外、援藏、援疆、抢险救灾和防疫等重大任务，并取得嘉奖证书的，年内扣分清零，积分重新累计；被暂停医保服务资格的医师获得以上荣誉的，可提前申请恢复医保服务，年内扣分不予清零；被取消医保服务资格的医师获得以上荣誉的，自取消医保服务资格之日起满一年即可再次申请成为本市医保医师。

第十八条  对被暂停或取消医保服务资格的医师，可在一定范围内公布名单。情节严重、造成医保基金流失或社会影响恶劣的，提请相关部门依法追究其法律责任。

第十九条  医保医师涉及严重违规，经办机构在案件调查期间，可暂停支付其所涉及医保相关费用，待查实后作相应处理。

第二十条  定点医疗机构被中止或解除（终止）服务协议的，该医疗机构的医保医师同时暂停或取消在该医疗机构医保服务资格。

第二十一条  医保经办机构应建立优秀医保医师激励机制。各级经办机构通过开展年度优质医保医师评选活动等措施，对执行医保政策到位、医疗服务好、群众满意度高的未扣分医保医师可进行通报表扬等奖励。

第二十二条  定点医疗机构应向社会公开监督方式，通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查等措施，接受参保人员和社会各界对医保医师的监督,及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。

第二十三条  本办法由市医疗保障局负责解释，自印发之日起执行，本市原有医保医师管理文件同时废止。国家、省有新规定的从其规定。

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