各有关单位：

现将《贯彻落实江苏省医疗保障待遇清单制度的实施办法》印发给你们，请遵照执行。

常州市医疗保障局 常州市财政局

2022 年 9 月 19 日

（此件公开发布）

根据国家和省统一要求，为贯彻落实医疗保障待遇清单制度，确保按时有序实现制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一，制定本实施办法。

一、总体要求

全面贯彻落实国家和省医疗保障待遇清单制度，在全市范围内，基本实现决策清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。2022年底前，全市实现制度框架统一，完成待遇清单外政策梳理；2023年年底前，完成待遇清单外政策清理规范。

二、工作重点

（一）统一医疗保障制度医疗保障基本制度包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助三重保障。2022年底前，各项补充医疗保险制度名称、制度设置全部统一至清单要求。统一医疗救助制度安排。2022年底前，地方现有各类扶贫超常规制度安排归并入医疗救助制度，相关措施资金统一归并入医疗救助基金。2023年底前，各地区自行设立的三重保障制度框架外的地方性保障制度安排全部清零。

（二）规范基本保障政策

2022年底前，完成三重保障制度中各项政策项目设置和名称的统一规范。逐步规范门诊保障政策，原则上2023年底前完成。各地区不得根据职业、年龄、身份等自行出台特殊待遇政策。国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策。

（三）规范统一基金支付范围

严格执行国家和省制定的基本医疗保险药品目录、医用耗材和医疗服务项目目录。2022年底前，按省规定消化《江苏省基本

医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2018年版）》中增补的西药和中成药。通过创新机制等充分挖掘医疗救助制度潜力，支持和鼓励商

业补充医疗保险、鼓励引导慈善捐赠等社会力量，多渠道减轻人民群众政策范围外费用负担。

三、实施步骤

贯彻落实医疗保障待遇清单制度，是推进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化的重要手段，为了妥善处理、平稳衔接，确保参保人员待遇保障不受影响，计划分3个阶段抓紧实施。

（一）认真梳理，摸清情况（2022 年12 月底前）

各地区结合我市基本医疗保险、大病保险市级统筹政策和全市医疗救助政策，对照我省医疗保障待遇清单，认真梳理，将差异点有关情况及时上报市局。市局牵头指导，深入研究，确保各项补充医疗保险制度名称、制度设置全部统一至清单要求。

（二）逐步清理，规范保障（2023 年1-12 月）

按照待遇清单要求，现有超出清单规定的地方性制度安排，要分门别类归并入补充医疗保险或医疗救助等三重保障制度框架，并确保待遇平稳衔接。

（三）建章立制，严格执行（2024 年以后）

各地不得再出台超出清单范围的制度政策，重大事项严格按照决策权限逐级上报。存量政策要逐步清理规范。2023年后，对超出清单范围的制度政策，全国统一的医保信息系统平台不予支持上线运行。

四、工作要求

（一）加强组织保障。市级部门履行组织指导、统筹协调、监督检查等职责，各地区主动配合，确保工作高效有序开展。市区两级，统筹考虑，系统推进，加强风险研判，稳妥做好政策衔接过渡，实现医保制度均衡可持续发展。

（二）强化考核评议。市级部门要及时掌握各地区落实医疗保障待遇清单制度进展，加强工作指导，根据省级部门要求进行调度评议，制定奖励惩处办法等，对执行不坚决、不彻底、不到位的，督促纠正，限期整改；对规定时限内未完成整改清理的，追责问责。未经请示擅自出台新制度政策，清理规范、执行不到位的，“发现一起，通报一起”。

（三）做好宣传引导。从我市实际出发，遵循客观规律，尽力而为、量力而行，切实维护人民群众基本医疗保障需求。及时回应社会关切，正确引导社会预期，充分凝聚社会共识，营造良好改革氛围。

附件：常州市医疗保障待遇清单（2022年版）

附件 

常州市医疗保障待遇清单（2022年版）

一、基本制度

（一）基本医疗保险制度1. 职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）：为职工和自愿参加职工医保的灵活就业人员提供基本医疗保障的制度安排。

2. 城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。

3. 困难企业职工住院基本医疗保险（以下简称“住院保险”）：为困难企业职工提供住院和大病保障，按照国家和省待遇清单规

定进行调整和规范。

（二）补充医疗保险制度

1. 城乡居民大病保险：对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

2. 职工大额医疗费用补助：对参保人员发生的超职工医保支付限额以上的符合规定的医疗费用、符合规定的高额门诊医疗费用、经基本医保补偿后的个人负担的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

3. 公务员医疗补助参照清单管理，具体标准由医疗保障部门会同财政部门确定。

4. 企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保险等暂不纳入清单管理。

（三）医疗救助制度

1. 对医疗救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予全额资助。

2. 对医疗救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险报销后，个人负担的符合规定的自付医疗费用给予救助。

二、基本政策框架

（一）基本参保政策

1. 参保范围

1.1 职工医保：覆盖所有用人单位职工。无雇工的个体工商户，未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵

活就业人员等可以参加职工医保。参保人员同步参加职工大额医疗费用补助。

1.2 居民医保：覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。参保人员同步参加城乡居民大病保险。

1.3 住院保险：覆盖特殊阶段认定的困难企业职工。参保人员同步参加职工大额医疗费用补助。

2. 医疗救助资助参保人员范围

《江苏省社会救助办法》（省政府令第99号）等规定的重点医疗救助对象，我市规定的其他特殊困难人员。对原建档立卡低收入人口，按省规定统一调整为农村低保边缘家庭、支出型困难家庭成员后，继续按规定实行资助。医疗救助资助参加居民医保人员的范围按照国家、省规定调整。

3. 职工基本医疗保险缴费年限

用人单位职工依法办理退休手续或者灵活就业人员达到法定退休年龄后，参加职工医保的累计缴费年限（包括视同缴费年

限和实际缴费年限）达到男25年以上（含25年），女20年以上（含20年）的，且实际缴费年限累计达15年及以上的，退休后不再缴纳职工医保费，享受退休人员职工医保待遇。对2020年12月31日之前已参加我市职工医保的人员，可按原参保地最低缴费年限政策执行，国家和省有新规定的从其规定。

（二）基本筹资政策

1. 筹资渠道

1.1 职工医保：用人单位和职工个人按国家、省、市规定共同缴纳基本医疗保险费；灵活就业人员由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。职工医保大额医疗费用补助费由个人缴纳。

1.2 居民医保：个人缴费和政府补助相结合。城乡居民大病保险资金由居民医保基金划拨。

1.3 住院保险：用人单位缴纳医疗保险费。大额医疗费用补助费由个人缴纳。

1.4 医疗救助：通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道筹资。职工医保和居民医保实行市级统筹，按照国家和省逐步推进省级统筹的要求，规范基本医保政策。促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

2. 缴费基数

职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额。职工医保个人缴费基数为本人工资收入，原则上按职工上年度月平均工资收入核定，并实行上下限基准数：职工工资收入在上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资60%以下（含60%）的，按全省全口径城镇单位就业人员平均工资60%确定个人缴费基数，高于全省全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，按全省全口径城镇单位就业人员平均工资300%确定。

3. 筹资基本标准

3.1 职工医保单位缴费费率：职工工资总额的8%（不包含生育保险）。

3.2 职工医保职工缴费费率：本人工资收入的2%。

3.3 住院保险单位缴费费率：职工工资总额的4%（不包含生育保险）。

3.4 职工大额医疗费用补助缴费标准：参保人员个人账户划拨基数的 0.3%。

3.5 灵活就业人员参加职工医保缴费费率：职工医保规定缴费基数的9%。

3.6 居民医保筹资标准：由市医疗保障部门会同市财政部门共同制定报市政府同意后公布，不低于国家、省规定的标准。

3.7 大病保险筹资标准：由市医疗保障部门会同财政部门根据基本医疗保险基金收支、大病保险资金支出、政策调整等因素

共同制定。

（三）基本待遇支付政策

1. 住院待遇支付政策

1.1 起付标准

1.1.1 职工医保：一个年度内，首次住院起付标准为一级医疗机构400元、二级医疗机构600元、三级医疗机构1000元，第二次及以上住院起付标准按首次住院起付标准的60%计算，退休人员住院起付标准按以上标准的80%计算；在紧密型、专科共建型医联体内双向转诊的，上转住院的起付标准累计计算，下转住院的起付标准免于计算，连续住院期间住院起付标准累计计算一次。

1.1.2 居民医保：“老年居民”“非从业居民”住院起付标准为一级医疗机构400元/次、二级医疗机构600元/次、三级医疗机构1000元/次，“未成年居民”“高校大学生”住院起付标准为一级医疗机构200元/次、二级医疗机构400元/次、三级医疗机构600元/次；在紧密型、专科共建型医联体内双向转诊的，上转住院的起付标准累计计算，下转住院的起付标准免于计算，连续住院期间住院起付标准累计计算一次。

1.1.3 大病保险：2万元（医疗救助对象不设起付标准）。

1.1.4 医疗救助：不设起付标准。

1.2 基金最高支付限额：职工医保和居民医保基金支付的医疗费用最高支付限额达到我市上年度职工年平均工资和居民人均可支配收入的6倍左右，职工大病保险和城乡居民大病保险不设最高支付限额，医疗救助年度最高限额根据经济社会发展、人民健康需求、基金支撑能力合理设定，原则上医疗救助资金支付的医疗费用限额不低于我市城乡居民基本医疗保险封顶线的50%。

1.3 支付比例

1.3.1 职工医保：对超过起付标准至15万元以内的符合规定的医疗费用，统筹基金按在职人员90%、退休人员95%、中华人民共和国成立前参加革命工作退休的老工人96%的比例支付；对超过15万元的医疗费用，由职工大额医疗费用补助基金按在职人员95%、退休人员95%、中华人民共和国成立前参加革命工作退休的老工人98%的比例支付。

1.3.2 居民医保：对超过起付标准且在支付限额以内的符合规定的医疗费用，“老年居民”“非从业居民”由统筹基金按一级医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构70%的比例支付，“未成年居民”“高校大学生”由统筹基金按一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%的比例支付。

1.3.3 大病保险：经基本医疗保险补偿后，个人负担超过2万元至10万元以内的住院和特定病的合规医疗费用补偿60%，超过10万元以上的部分补偿70%。

1.3.4 医疗救助：救助对象在定点医疗机构就医，发生的住院、门诊慢性病和特定病的合规医疗费用，先由基本医疗保险、大病保险基金按规定支付，剩余的个人自付部分按80%给予救助，年度累计救助额不超过最高支付限额。

2. 门诊待遇支付政策

2.1 普通门诊

2.1.1 职工医保：对参保人员发生的符合规定的医疗费用（不含已享受其他门诊统筹待遇的医疗费用）给予保障。一个年度内，普通门诊统筹的起付标准为 1200 元；统筹基金支付的医疗费用限额为在职人员 4000 元、退休人员 5000 元、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人 6000 元；对超过起付标准且在支付限额以内的医疗费用，在首诊医疗机构发生的由统筹基金支付70%，按规定办理转诊手续在二、三级医疗机构发生的由统筹基金分别支付 60%、50%。在上述待遇基础上，对超过6000元且在10万元以内的医疗费用，符合首诊转诊规定的由职工大额医疗费用补助基金支付50%。对未按规定办理转诊手续在二级以上医疗机构发生的医疗费用，基金支付比例降 低 10 个百分点。参保人员急诊抢救、在本市指定专科医疗机构 中指定专科门诊就医以及异地就医参保人员在异地就医的，不受首诊、转诊制的限制。

2.1.2 居民医保：对参保人员发生的符合规定的医疗费用（不含已享受其他门诊统筹待遇的医疗费用）给予保障。具体为：一个年度内，起付标准为 200 元；医疗费用支付限额为1500 元；对超过起付标准且在支付限额以内的医疗费用，在首诊医疗机构发生的由统筹基金支付 50%，按规定办理转诊手续在二级以上医疗机构发生的由统筹基金支付 40%。在上述待遇基础上，对超过6000元且在10万元以内的医疗费用，符合首诊转诊规定的由统筹基金支付40%。对未按规定办理转诊手续在二级以上医疗机构发生的医疗费用，基金支付比例降低 10 个百分点。参保人员急诊抢救、在本市指定专科医疗机构中指定专科门 诊就医、未成年居民和高校大学生就医、以及异地就医参保人员 在异地就医的，不受首诊、转诊制的限制。

2.2 门诊慢特病

2.2.1 门诊慢性病

2.2.1.1 职工医保：对高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性肾炎（中、重度）、帕金森氏综合症、恶性肿瘤等慢性病患者，发生的符合规定的医疗费用给予保障，不设起付标准，统筹基金按定点社区卫生服务机构75%、其他定点医药机构70%的比例支付，不超过支付限额。统筹基金支付限额分类设定：一个病种（恶性肿瘤除外）为在职人员800元/年、退休人员1000元/年，同时符合两个以上病种（恶性肿瘤除外）为在职人员1200元/年、退休人员1500元/年；恶性肿瘤为在职人员2000元/年、退休人员2400元/年，恶性肿瘤合并其他病种为在职人员2400元/年、退休人员2900元/年。

2.2.1.2 居民医保：对高血压、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性肾炎（中、重度）、帕金森氏综合症、恶性肿瘤等慢性病患者800元/年以内的符合规定的医疗费用给予保障，不设起付标准，基金按定点社区卫生服务机构50%、其他定点医疗机构40%的比例支付。其中，同时符合两个以上病种的合规药品费用支付限额提高至1200元/年。

2.2.2 门诊特殊病：门诊发生的符合规定的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病药费，再生障碍性贫血药费，重症精神病以及癫痫伴发精神障碍药费一个年度内，起付标准为800元（重症精神病以及癫痫伴发精神障碍患者除外），超过起付标准的费用由医保基金按住院待遇标准支付，并纳入住院医疗费用累计计算范围，部分病种设有医疗费用支付限额。

2.3 “双通道”管理及单行支付药品：根据省医保部门管理要求，规范“双通道”管理及单行支付药品管理，对部分使用周期较长、疗程费用较高、临床价值高且未纳入省双通道管理及单独支付的药品，纳入我市特定病药品管理，参照国谈药双通道单独支付药品管理。一个自然年度内，不设起付标准，由基本医疗保险（含大病保险）基金按职工医保70%、居民医保60%支付，基本医疗保险和大病保险按5:1分担，其他费用由参保人员个人承担。做好与江苏省罕见病用药保障机制的衔接，对省罕见病用药保障机制的药品纳入国谈药双通道管理单独支付药品范围的，职工医保、居民医保按80%支付，基本医疗保险和大病保险按5:1分担，其他费用由参保人员个人承担。

2.4 门诊医疗救助：救助对象在定点医疗机构发生的合规医疗费用，先由基本医疗保险、大病保险基金按规定支付，剩余的个人自付部分，属于普通门诊的费用，按80%给予救助，年度累计救助额不超过1000元。

3. 倾斜政策

3.1 大病保险：医疗救助对象无起付标准，各报销段支付比例对应提高10个百分点。

3.2 医疗救助：对符合条件的救助对象按规定予以救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度保障后，政策范围内，个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。医疗救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。

三、基金支付的范围

基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

四、其他不予支付的范围

1．应当从工伤保险基金中支付的。

2．应当由第三人负担的。

3．应当由公共卫生负担的。

4．在境外就医的。

5．体育健身、养生保健消费、健康体检。

6．国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

五、名称解释

1 ．视同缴费年限：指职工医保参保人员在统筹地区实施职工医保制度之前，按国家规定可计算为连续工龄的年限。

2 ．实际缴费年限：指职工医保参保人员在统筹地区实施职工医保制度之后，实际参保并缴纳职工医保费的年限。

3 ．工资总额：指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额（《关于工资总额组成的规定》，1990年国家统计局令第一号）。

4 ．政策范围内医疗 费用：参保人员在门诊和住院就医发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗费用，包括医保统筹基金支付和个人自付的费用。

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