常州市新型农村合作医疗异地就医

即时结报补偿办法（试行）

第一章  总  则

第一条  为方便异地就医参合人员即时报销医药费用，加强统筹区域外定点医院服务监管，根据江苏省卫生厅《关于推进新型农村合作医疗异地就医联网即时结报工作的实施意见》（苏卫农卫〔2011〕4号 ）结合我市实际，制订本办法。

第二条  实施新农合异地就医联网即时结报是指依托互联互通的全省新农合管理信息系统，在线对参合人员在异地（主要指市外）接受定点医院住院服务的全过程进行管理，并提供出院医药费用即时补偿服务。

第三条  市卫生局统一组织辖区内各新农合统筹地区经办机构与省卫生厅确定的联网结报定点医院签订定点服务协议（见附件一），明确双方的权利义务、就医管理、补偿政策、结算办法、考核评价、违约责任等。

第二章  转诊规定

第四条  转诊申请。参合人员需转诊到联网结报定点医院住院治疗的，在其参合地指定机构办理转外就医手续。对符合转诊条件的，统筹地区新农合经办机构应告知相关注意事项，提供适合接诊的联网结报定点医院信息，由参合人员自主选择。

第五条  预约就医。统筹地区新农合经办机构要通过新农合省级信息平台异地就医系统，及时向参合人选择的定点医院传输电子转诊单。接到转诊申请的定点医院根据病人病情主动预约就医时间。新农合转外就医申请单采用省统一规定格式（附件二）。

第六条  住院登记。转诊对象凭居民身份证（儿童需提供家庭户口簿和监护人身份证）、新农合证卡、参合地新农合经办机构出具的纸质转诊单，在联网结报定点医院指定窗口办理就医登记手续。

第三章  补偿政策

第七条  经过办理以上规定的转诊手续、在联网结报定点医院就医的参合人员，符合住院补偿范围的每次住院费用，起付线为800元，1万元以下（含1万元）补35%，1-3万元补偿40%，3万元以上补偿50%。

第八条  实行新农合住院保底补偿政策。市外定点医院住院医药费用保底结报30%。

第九条  儿童先天性心脏病、儿童急性白血病等符合省卫生厅《关于印发江苏省全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案的通知》（苏卫农卫〔2011〕8号）等文件要求的重大疾病按照相关文件执行。

第十条  分娩、流产、堕胎及采取其他计划生育措施所需的一切费用，由各统筹地区按相关政策执行。

第十一条  住院结报封顶线15万元。

第十二条  药品目录按照最新的《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库》设定名称、品名编码、剂型、最高限价、可报比例。

第十三条  诊疗项目库按照江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，按照省统一的分类、编码和管理分为甲、乙、丙三类，设定物价编码为统一编码、项目名称、可报比例。甲类诊疗项目、医疗服务设施费用，100%可报；乙类为60%可报；丙类为全额自费项目。属于基本医疗保险基金支付范围内的特殊医用材料，单价200元以内的，100%可报，单价超过200元的，在2万元以内的部分，70%可报，超过2万元的部分，由个人自负。

第十四条  不予补偿范围：

1、使用的药品或者诊疗项目未列入江苏省基本医疗保险报销药物目录或者诊疗项目目录的，但实行按病种定额付费的除外。

2、按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的；

3、应当由第三人负担医药费用的；

4、应当由公共卫生负担的；

5、境外就医的；

6、因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的；

7、因美容、整形等非基本医疗需要发生医药费用的；

8、国家和省规定不予补偿的其他情形。

第四章  费用结算

第十五条 结算审核。联网结报定点医院根据签约服务新农合统筹地区按月统计，在次月5日前形成电子结算单，统筹地区新农合经办机构在线核查本期申请结算患者的转诊申请、入出院信息和住院费用信息，在次月10日前完成电子结算单审核确认。经审核确认后，由联网结报定点医院打印结算单一式三份，加盖单位公章，于次月15日前分别寄送省新农合管理办公室、统筹地区新农合经办机构，并自留一份存档。联网结报定点医院与统筹地区新农合经办机构之间结报资料的移交只需提供纸质结算单。新农合异地就医结算单采用省统一规定格式（附件三）。

第十六条 拨付结算资金。新农合统筹地区应于次月25日前完成上月联网结报定点医院垫付资金的拨付。

第十七条 违规补偿的处理。联网结报定点医院未规范执行定点服务协议和统筹地区新农合补偿政策规定，应按《江苏省新型农村合作医疗条例》规定承担相应法律责任。对于联网结报定点医院与新农合统筹地区在联网即时结报工作中发生的争议，主要由双方协商处理。双方协商难以达成一致意见时，由省新农合管理办公室根据核实的情况裁定。

第四章  附则

第十八条  本补偿办法从2012年 1月1日起开始实施。

第十九条  市卫生局以前发布的规定与本办法相冲突的，以本办法为准。

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